Jakie zjawisko zostało przedstawione na poniższym IEGM?

Jakie zjawisko zostało przedstawione na poniższym IEGM?

zagadka_1

 

 

[rapid_quiz question=”Jakie zjawisko zostało przedstawione na powyższym IEGM?” answer=”Funkcjonalny undersending w kanale przedsionkowym” options=”Nieskuteczna stymulacja komorowa|Undersensing w kanale przedsionkowym spowodowany zbyt małą amplitudą pobudzenia|Funkcjonalny undersending w kanale przedsionkowym|Adekwatny Mode Switch” notes=”Zapis IEGM pochodzi ze stymulatora serca i został odczytany podczas rutynowej kontroli wszczepionego układu. Był to pierwszy rytm serca odczytany podczas kontroli. Na rycinie (zaczynając od góry) widać linię markerów przedsionkowych i komorowych, następnie zapis wewnątrzsercowy z kanału przedsionkowego i zapis wewnątrzsercowy z kanału komorowego. Markery rytmu sugerują, że znakomita większość pobudzeń komorowych jest wystymulowana – tylko jedno pobudzenie komorowe zostało oznaczone jako własne. W pierwszej ocenie może wydawać się, że stymulacja komorowa jest nieskuteczna, ponieważ w kanale komorowym nie widać aktywności elektrycznej o amplitudzie jakiej moglibyśmy się spodziewać, szczególnie widząc dużą amplitudę aktywności elektrycznej w kanale przedsionkowym. W tym miejscu należy zwrócić uwagę na bardzo ważny element oceny zapisu IEGM – cechę zapisu. Podobnie jak w przypadku powierzchniowego EKG cecha zapisu niezwykle wpływa na jego interpretację. W kanale przedsionkowym 1 mV jest reprezentowany przez około 2,5 mm. W kanale komorowym 1 mV to 1/3 mm. Bezpośrednio pod markerem VS w kanale komorowym widać aktywność elektryczną o amplitudzie około 3 mm (10 mV). Aktywność elektryczną w kanale komorowym można dostrzec pod każdym z markerów VP. O efektywności stymulacji komorowej przesądza wyraźna aktywność elektryczna odpowiadająca załamkowi T. Nieprawidłowość odnajdujemy natomiast porównując zapis w kanale przedsionkowym z linią markerów. Widzimy, że tylko co druga aktywność elektryczna jest dostrzegana przez urządzenie i oznaczana jako AS. Pozostałe pobudzenia przedsionkowe nie znajdują się w fazie refrakcji, ponieważ wtedy byłyby oznaczone markerem AR. Stąd wnioskujemy, że obserwujemy niedoczułość (undersensing) w kanale przedsionkowym. Do analizy zapisu dysponujemy wynikami oceny wyczuwania w kanale przedsionkowym i komorowym, dokonanymi podczas kontroli – sygnał został oceniony na 4,0-5,6 mV. W zapisie IEGM nie widać istotnego alternansu sygnału przedsionkowego. Przy czułości układu w kanale przedsionkowym zaprogramowanej na 0,05 mV, należy wykluczyć niedoczułość wywołaną zbyt małą amplituda sygnału lub zbyt małą czułością układu. Pozostaje jeszcze możliwość tzw. funkcjonalnej niedoczułości w kanale przedsionkowym, czyli wynikającej z zaślepienia układu w wyniku koincydencji zdarzeń komorowych i przedsionkowych. Wszystkie zignorowane przez urządzenie pobudzenia przedsionkowe znajdowały się w czasie do 160 ms po aktywności elektrycznej komorowej – okresie zaślepienia kanału przedsionkowego. W ten sposób tylko co drugie pobudzenie przedsionkowe było wykrywane przez stymulator i przewodzone do komór. W literaturze anglojęzycznej zjawisko funkcjonalnej niedoczułości w kanale przedsionkowym skutkującej stymulacją komorową w stosunku 2:1 względem aktywności elektrycznej przedsionkowej, nazywa się „2:1 locked in” . Charakterystyczną manifestacją zjawiska jest trzepotanie przedsionków (z czynnością elektryczną w kanale przedsionkowym około 220-240/min), przewodzone do komór z częstością dwa razy mniejszą (110-120/min). Warto pamiętać o istnieniu zjawiska „2:1 locked in” – w przypadku pacjentów z częstością stymulacji komorowej w opisanym zakresie, ocena załamka P lub fali F w zapisie powierzchniowym EKG przeważnie jest utrudniona. Nazwa zjawiska oddaje w pełni jego charakter, ponieważ dopóki trwa arytmia przedsionkowa (zwykle trzepotanie przedsionków), przy niezmiennych parametrach pracy układu stymulującego, będzie kontynuowana również szybka stymulacja komorowa. Wiele urządzeń firmy Biotronik jest wyposażonych w algorytm „2:1 lock-in protection”, który, po rozpoznaniu sekwencji powtórzeń VP-AS o odpowiednim okresie i stabilności wydłuża czas AV. Jeżeli w trakcie wydłużonego czasu AV zostanie wykryta aktywność elektryczna w kanale przedsionkowym o okresie krótszym niż graniczny dla Mode Switch, urządzenie zmieni tryb stymulacji na DDI(R). W przypadku urządzeń innych producentów jeżeli w trakcie kontroli zaobserwuje się zjawisko „2:1 lock-in” (Uwaga – tachyarytmia przedsionkowa z opisanym funkcjonalną niedoczułością w kanale przedsionkowym nie spełni kryterium Mode Switch – nie będzie więc zapisana na liście epizodów arytmicznych) należy wydłużyć czas AV i PVARP – celem jest tu rozpoznanie przez urządzenie tachyarytmii i spełnienie warunku Mode Switch. Jeżeli w trakcie kontroli urządzeń innych producentów, zaobserwuje się zjawisko „2:1 lock-in” (Uwaga – tachyarytmia przedsionkowa z opisaną funkcjonalną niedoczułością w kanale przedsionkowym nie spełni kryterium Mode Switch – nie będzie więc zapisana na liście epizodów arytmicznych) należy wydłużyć czas AV i PVARP – celem jest tu rozpoznanie przez urządzenie tachyarytmii i spełnienie warunku Mode Switch.”]

Powiązane artykuły