zagadka_4[rapid_quiz question=”Czemu NIE mogą odpowiadać markery na plocie, oznaczające najkrótsze interwały VV (zapis z urządzenia ICD-DR)?” answer=”T-wave oversensing” options=”T-wave oversensing|Ventricular Safety Pacing|QRS double counting|Ventricular oversensing” notes=”Prawidłowa odpowiedź: 1

Plot przedstawia zapis zarejestrowany przez urządzenie ICD-DR. W zapisie zwraca uwagę duże różnice między interwałami VV. Możemy wyróżnić przynajmniej trzy „grupy” interwałów VV: zbliżone do interwałów AA, poniżej progu detekcji częstoskurczu komorowego (VT; 1), w strefie detekcji VT, tworzące parę, dwie trójki i nieutrwalony częstoskurcz komorowy (2), krótkie interwały poniżej 100 ms (3). Pytanie dotyczy możliwego pochodzenia krótkich interwałów VV (3).

W trakcie kontroli urządzeń wszczepialnych serca należy być szczególnie wrażliwym na „nienaturalnie” krótkie interwały, które mogą być wynikiem uszkodzenia lub nieprawidłowego zaprogramowania układu. W tym przypadku zaproponowano cztery możliwe etiologie krótkich interwałów VV – naszym zadaniem jest wskazanie najmniej prawdopodobnej.

Kluczem do różnicowania etiologii krótkich interwałów VV jak długość interwału – w tym przypadku zawsze poniżej 100 ms. W jakich okolicznościach dwukrotnie w czasie poniżej 100 ms elektroda komorowa mogłaby wykryć pobudzenie lub stymulować (plot nie wyróżnia pobudzeń wykrytych i stymulowanych)?

Możemy wyobrazić sobie sytuację, w której elektroda komorowa dwukrotnie wykryje pojedyncze pobudzenia komorowe (QRS double counting). Takie zjawisko obserwuje się u pacjentów z bardzo szerokimi zespołami QRS, natomiast coraz rzadziej w dobie stymulacji bipolarnej (true bipolar).

Inną możliwością jest zabezpieczająca stymulacja komorowa (Ventricular Safety Pacing) – stymulacja komorowa w czasie około 100-120 ms (zależnie od producenta) po wystymulowanym pobudzeniu przedsionkowym, w odpowiedzi na wykrytą w tym oknie czasowym aktywność elektryczną komorową. Najczęściej jest to ekstrasystolia komorowa, która przypadkiem występuje bezpośrednio po pobudzeniu przedsionkowym, lub zaburzenie wyczuwania komorowego (ventricular oversensing). W takim przypadku urządzenie rejestruje pierwszą aktywność elektryczną komorową (w oknie Ventricular Safety Pacing) i odpowiada stymulacją komorową (po zakończeniu okna Ventricular Safety Pacing) – interwał między tymi pobudzeniami komorowymi jest krótszy niż 100 ms.

Krótkie (<100 ms) interwały VV mogą być wynikiem zaburzeń wyczuwania komorowego o typie nadczułości, przy czym niezwykle mało prawdopodobną przyczyną jest zliczanie załamków T (T-wave oversensing). W zapisie EKG czas między zespołem QRS a początkiem/szczytem załamka T znacznie przekracza 100 ms, to na skutek opóźnienia między fazą depolaryzacji a fazą szybkiej repolaryzacji w trakcie potencjału czynnościowego komórki mięśnia sercowego. Zapis na plocie charakterystyczny dla zliczania załamków T to tzw. tory tramwajowe.

Przyczyną krótkich interwałów VV podczas zaprezentowanego zapisu rytmu serca była stymulacja komorowa zabezpieczająca (Ventricular Safety Pacing).

„]

 

Powiązane artykuły