Funkcje diagnostyczne nowoczesnych ICD – co stanowi konieczną podstawę

Funkcje diagnostyczne nowoczesnych ICD – co stanowi konieczną podstawę

Implantowalne kardiowertery-defibrylatory (ICD) mają ugruntowaną pozycję jako narzędzia terapeutyczne, a w ostatnim czasie coraz większą uwagę zwraca się na ich możliwości diagnostyczne.

Z im bardziej obciążoną populacją chorych mamy do czynienia tym większe znaczenie zyskują u niej funkcje diagnostyczne implantowanego urządzenia. Wyniki badań z zastosowaniem telemonitoringu pokazują, że oprócz samego rozpoznania pewnych zaburzeń ważny jest czas w jakim je postawiono. Odpowiednio szybka interwencja potrafi zredukować częstość zaostrzeń niewydolności serca oraz zmniejszyć ilość nieadekwatnych interwencji. Od czasu badania IN-TIME dysponujemy również dowodami, że odpowiednio wykorzystane dane płynące z ICD przekładają się na redukcję śmiertelności całkowitej.

Funkcje diagnostyczne stanowiące konieczną podstawę tj. takie bez których nie wyobrażam sobie urządzenia ICD (w tym CRT-D) to te, z których korzystam podczas każdej kontroli. Bardzo ważne są parametry techniczne urządzenia (stan baterii, oporność elektrod, progi stymulacji, epizody szumów lub trzasków na elektrodzie), jednak biorąc pod uwagę stosunkowo niską awaryjność urządzeń na co dzień najważniejsza jest ocena „parametrów klinicznych”.

W mojej ocenie, najważniejsze są:

  1. Statystyki dotyczące stymulacji komorowej – odsetek stymulacji, w tym rzeczywisty odsetek stymulacji dwukomorowej. W przypadku układów ICD wysoki odsetek stymulacji komorowej wpływa na sposób zaprogramowania urządzenia oraz na ewentualną decyzję o rozbudowie układu do CRT. W przypadku układów CRT-D dysponujemy dowodami, że obniżenie odsetka stymulacji BiV przekłada się bezpośrednio na śmiertelność pacjentów, a odpowiednio wczesna interwencja przywracająca pełną resynchronizację jest w stanie poprawić rokowanie.
  2. Dane „holterowskie”. Znaczenie mają długoterminowe trendy częstości pracy serca (HR), jak również krótkoterminowe (częstość pracy serca w ciągu doby, w warunkach podstawowych oraz podczas ewentualnej arytmii przedsionkowej). Jest to jeden z ważniejszych parametrów szczególnie u pacjentów z niewydolnością serca o etiologii niedokrwiennej. Często w oparciu o te dane modyfikuję leczenie beta-adrenolitykiem lub podejmuję decyzję o dołączeniu kolejnego leku obniżającego HR.
  3. Zapisy IEGM arytmii komorowej. Pomocna w interpretacji zapisu jest dostępność do analizy kilku kanałów tj. komorowego, przedsionkowego oraz dalekiego pola (szczególnie przydatnego w układach jednojamowych). Możliwość porównania kanału V-IEGM oraz A-IEGM, zwłaszcza w momencie rozpoczęcia częstoskurczu, jest szczególnie istotna i często decyduje o prawidłowym zaklasyfikowaniu arytmii. Zapisy powinny obejmować początek oraz moment ustąpienia arytmii.Ważna jest również odpowiednio zasobna pamięć urządzenia mogąca pomieścić dużą liczbę epizodów różnego typu arytmii.
  4. Arytmia przedsionkowa. Coraz większą uwagę przywiązuje się do wczesnego wykrywania migotania i trzepotania przedsionków. Sama obecność epizodów szybkich rytmów przedsionkowych (AHRE) jak również zupełnej niemiarowości rytmu komór w przypadku urządzeń jednojamowych w kontekście aktualnych wytycznych dotyczących migotania przedsionków nie stanowi podstawy do włączenia leczenia przeciwkrzepliwego. U takich chorych konieczne jest udokumentowanie elektrokardiograficzne arytmii, co może być trudne i znacznie opóźnić wdrożenie terapii. W przypadku defibrylatorów dwujamowych dopuszczalna jest ocena EKG wewnątrzsercowego w kanale przedsionkowym, natomiast w przypadku urządzeń jednojamowych jedyną możliwością skutecznej i wiarygodnej oceny jest zastosowanie układów ICD DX.
  5. Liczniki arytmii komorowej oraz trendy jej nasilenia. Duża liczba dodatkowych pobudzeń komorowych obniża skuteczność układów resynchronizujących. Może być również objawem dekompensacji krążenia u chorego z niewydolnością serca.

Parametry takie jak aktywność fizyczna w ciągu doby oraz oporność klatki piersiowej mogą być dodatkową wskazówką u chorych zgłaszających objawy sugerujące zaostrzenie niewydolności serca. Jednak same trendy, jeżeli nie współgrają ze stanem klinicznym pacjenta nie są dla mnie podstawą do zmiany postępowania.

Autor: dr n. med. Marcin Michalak