INTICA CRT-D. W służbie optymalizacji terapii resynchronizującej serca

INTICA CRT-D. W służbie optymalizacji terapii resynchronizującej serca

Mateusz Tajstra, Elżbieta Gadula-Gacek, Mariusz Gąsior

III Katedra i Oddział Kliniczny Kardiologii, Wydział Lekarski z Oddziałem Lekarsko-Dentystycznym w Zabrzu, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, Śląskie Centrum Chorób Serca, Zabrze, Polska

Terapia resynchronizująca serca (CRT-cardiac resynchronization therapy) stała się istotnym elementem leczenia chorych z niewydolnością serca (HF-heart failure). Poprawia czynność skurczową serca, redukuje nasilenie objawów niewydolności, poprawia jakość życia, zmniejsza chorobowość oraz śmiertelność odległą1, 2. Niestety duży odsetek chorych (25-50%) nie odpowiada w zadowalający sposób na CRT (NS-non-responders). Istnieje wiele predyktorów pozytywnej odpowiedzi na CRT, które można podzielić na trzy główne grupy: 1) charakterystyka kliniczna pacjenta, 2) zaawansowanie urządzenia CRT oraz miejsce implantacji elektrody lewokomorowej, 3) programowanie urządzenia CRT oraz opieka po implantacji. Artykuł ten przedstawia możliwości technologiczne nowej generacji urządzeń firmy Biotronik: Intica, stworzonej z myślą o poprawie efektywności terapii resynchronizującej chorych z HF.

INTICA a zabieg implantacji CRT

W celu ułatwienia implantacji elektrody lewokomorowej została wprowadzona cała gama cewników do kaniulacji żył zależnie od anatomii konkretnego pacjenta. Cewniki różnią się krzywizną i sposobem zagięcia części dystalnej, giętkością i długością (długość 45 i 55 cm). Subselektory są dostępne w dwóch różnych długościach: 59 cm i 69 cm, co ułatwia precyzyjne pozycjonowanie elektrody u chorych z odmienną anatomią.

 

 

 

 

Wszystkie cewniki zostały pokryte warstwą hydrofilną, co znacznie ułatwia manewrowanie i zachowanie funkcjonalności teleskopowej części wewnętrznej i zewnętrznej cewnika. Wzmocniona została osłonka zewnętrzna, co zapobiega zagięciom i ułatwia obracanie wokół własnej osi (1:1). Kształt proksymalnej części cewnika znacznie ułatwia przeprowadzanie przez tkanki i ruch do przodu. Giętkość cewnika różni się w zależności od modelu, a miękka, dystalna część jest atraumatyczna i zmniejsza ilość urazów śródbłonka naczynia oraz rozwarstwień. Poprawiony został również system do usuwania cewników – umożliwia łatwiejszą stabilizację, zawiera bardziej ergonomiczny nożyk, zastawkę i hydrofilną warstwę wewnętrzną, co pozwala usunąć cewnik w znacznie łatwiejszy sposób, z niższym ryzykiem przypadkowej dyslokacji elektrody.

Istotne innowacje zostały wprowadzone w konstrukcji elektrod. Wszystkie elektrody są łatwiejsze w prowadzeniu „do przodu” dzięki warstwie poliuretanowej otoczki nałożonej na warstwę silikonową oraz koradialnej konstrukcji samej elektrody. Dzięki wąskim pierścieniom udało się zachować znaczną elastyczność dystalnej części elektrody, co ułatwia przeprowadzanie przez zagięte odcinki naczyń. Szeroka paleta elektrod o różnej średnicy (dla wąskich i szerszych żył), o różnych długościach i kształtach części dystalnej ułatwia zakotwiczenie oraz stabilizację elektrody. Elektrody są bi- i czteropolarne (te ostatnie z opcją „multipoint pacing”).

Znaczne i bardzo istotne ułatwienia zostały wdrożone w samym oprogramowaniu urządzeń. W przypadku rozbudowy (up-grade) lub wymianie urządzenia istnieje możliwość transferu danych zapisanych w poprzednim układzie, co znacznie przyśpiesza proces transferu informacji i chroni przed pomyłkami. Dane aktualizowane są automatycznie także w systemie Home Monitoringu, co ułatwia śledzenie statusu urządzenia i skraca czas przerw w zdalnym monitorowaniu chorego.

INTICA a nowe możliwości optymalizacji stymulacji i terapii antyarytmicznej

W CRT INTICA zostało wprowadzonych kilka ulepszeń, które mają na celu poprawę odpowiedzi na stymulację obukomorową oraz zwiększenie odsetka „responderów”, szczególnie wśród chorych z niedokrwiennym upośledzeniem funkcji skurczowej lewej komory. Zastosowano również nowe dyskryminatory, które pozwalają chronić pacjentów przed nieadekwatnymi wyładowaniami.

W modelu Intica umożliwiono zastosowanie elektrod czteropolowych. Pozwala to na wybieranie z 12 możliwych wektorów stymulacji, a dzięki funkcji wyliczania opóźnienia RV->LV możliwy jest wybór miejsca stymulacji najbliższego punktowi najpóźniejszej aktywacji. W konsekwencji optymalizacja CRT może być dokonana w sposób, który przyniesie największe korzyści hemodynamiczne.

Pomiar opóźnień można wykonać za pomocą opcji „RV-LV conduction time” i w prosty sposób wyznaczyć wektor najbardziej optymalny do stymulacji LV.

 

 

 

Szacuje się, iż sześciu na 10 chorych z implantowanym CRT cierpi na chorobę wieńcową. Około 30 – 40% pacjentów nie odnosi korzyści z terapii resynchronizującej. Największy odsetek „non-responderów” obserwuje się w grupie pacjentów z niedokrwiennym upośledzeniem funkcji skurczowej lewej komory. Dzięki MultiPole Pacing (MPP) zwiększa się prawdopodobieństwo odpowiedzi hemodynamicznej na terapię resynchronizującą, co jest zasługą zwiększenia szybkości depolaryzacji LV. Ten rodzaj stymulacji może znacznie zredukować negatywny wpływ bliznowatej pozawałowej tkanki na szybkość rozchodzenia się impulsu w LV.

 

 

 

 

 

 

 

 

Najlepsze efekty MPP obserwuje się, kiedy zachowany jest jak największy odstęp pomiędzy punktami stymulowanymi (> 30 mm) przy opóźnieniu stymulacji LV->RV nie większym niż 5 ms (do 87% „responderów”).

W celu redukcji nieadekwatnych interwencji urządzenia oraz wczesnego wykrywania groźnych zaburzeń rytmu zostało wprowadzonych kilka udogodnień.

Shock Reduct u chorych z włączonym Home Monitoringiem (HM) pozwala na optymalizację detekcji, terapii oraz monitorowania tachyarytmii. System ten składa się z kilku części: związanej z monitorowaniem domowym, gdzie w celu lepszej i dokładniejszej weryfikacji zaburzeń rytmu zwiększono ilość transmisji IEGM do czterech dziennie oraz zastosowano system monitorowania elektrod, który wcześnie raportuje o możliwości zaburzenia integralności układu lub uszkodzenia samej elektrody. Dzięki algorytmowi rejestracji krótkich cykli szybciej udaje się wykryć zaburzenia związane z uszkodzeniem elektrody; w przypadku pojawienia się powyżej 30 incydentów tego typu IEGM z obrazem zaburzenia przesyłane jest za pomocą HM.

Do dyskryminatorów arytmii dodany został ulepszony algorytm MorphMatch, który dzięki analizie trzech różnych kryteriów analizy zespołów QRS pozwala na precyzyjne odróżnianie VT od SVT. Wzór pobudzenia zatokowego uaktualniany jest na bieżąco, co pobudzenie. Próg MorphMatch może zostać dostosowany indywidualnie dla konkretnego pacjenta zależnie od potrzeby: jako „niski” dla poprawy czułości, „standardowy” lub „wysoki” dla poprawy specyficzności.

W celu redukcji ilości interwencji wysokoenergetycznych, poza zwiększeniem zakresu zliczanych pobudzeń do 30/40, w Intice zostały wprowadzone algorytmy: Early ATP One Shot w strefie fast VT oraz zaawansowana optymalizacja ATP zapewniająca automatyczny dobór najbardziej skutecznej terapii antyarytmicznej.

INTICA a follow-up

Model Intica jest w pełni kompatybilny z systemem Home Monitoring. Zgodnie z aktualnymi wytycznymi ESC dotyczącymi diagnostyki i leczenia chorych z HF, które opierają się na zasadach badania IN-TIME, wieloparametrowe monitorowanie domowe jest zalecane u objawowych pacjentów z upośledzoną funkcją skurczową lewej komory i EF ≤ 35% w celu poprawy rokowania.

Badanie IN-TIME jest pierwszym randomizowanym badaniem klinicznym, które udowodniło, iż Home Monitoring umożliwia wczesne wykrycie istotnych informacji klinicznych, umożliwia wcześniejszą interwencję oraz poprawia rokowanie. Drugorzędowy punkt końcowy w tym badaniu wykazał istotną redukcję śmiertelności (głównie z przyczyn sercowo-naczyniowych) w grupie pacjentów monitorowanych zdalnie za pomocą systemu HM.

Pamięć urządzenia Intica została zwiększona przeszło dwa razy i umożliwia przechowywanie do 60 min IEGM dla każdego kanału. Poprawiona została funkcja przesyłania danych za pomocą RF. Powyższe innowacje sprawiają, że Intica umożliwia lepsze wykorzystanie HM dzięki zastosowaniu funkcji inteligentnego Holtera, możliwości transmisji do 4 iEGM dziennie, a także ułatwia interpretację rodzaju arytmii dzięki wydłużeniu zapisu IEGM przesyłanego w przypadku wystąpienia VT/VF i momentów zachowania się arytmii w momencie dostarczenia terapii. Zależnie od rodzaju arytmii czy zdarzenia, IEGM zostały posegregowane na grupy: VT/VF z terapią, nsVT, AT/AF z terapią, epizody monitorowane i inne.

Intica została wyposażona w inteligentną technologię umożliwiającą automatyczne przełączanie do opcji MRI, co ma szansę zwiększyć dostępność tego badania dla chorych z implantowanymi urządzeniami i minimalizuje czas przebywania chorego w opcji programowania na potrzeby MRI, a także pozwala na redukcję ilości wizyt w poradni wyłącznie w celu zmiany programowania urządzenia przed i po badaniu MRI (wystarcza jedna wizyta przed badaniem), ponieważ raport wysłany za pomocą HM po zakończeniu badania umożliwia pełny wgląd w status urządzenia.

Closed Loop Stimulation

Stymulacja zamkniętej pętli (CLS) precyzyjnie koreluje pomiędzy rytmem serca i ciśnieniem krwi w czasie wszelkiego rodzaju aktywności. Monitorowanie dynamiki kurczliwości pomocne jest w dostosowywaniu tempa stymulacji do aktualnych potrzeb, nawet w momencie stresu mentalnego.

Intica została wyposażona w opcję Heart Failure Monitoring, która pozwala wcześnie wykrywać cechy dekompensacji niewydolności serca. Pod uwagę branych jest kilka czynników: obciążenie migotaniem przedsionków, średnia akcja komór w czasie spoczynku i migotania przedsionków, maksymalna częstość akcji komór w czasie FA, odsetek stymulacji dwukomorowej, opór klatki piersiowej, aktywność chorego oraz ilość dodatkowych pobudzeń komorowych. Wgląd w te wartości pozwala na wcześniejsze wykrywanie arytmii, lepsze decyzje terapeutyczne oraz efektywniejsze monitorowanie efektów terapii.

Intica jest kompatybilna z elektrodą DX, co pozwala na lepsze monitorowanie i klasyfikację rodzaju arytmii u chorych, u których nie implantowano elektrody przedsionkowej, a także u chorych, u których przeprowadzono rozbudowę  z ICD do CRT-D. W przypadku założenia elektrody przedsionkowej w momencie rozszerzania układu do CTR-D może zostać ona podłączona do systemu.

Podsumowanie

Układy resynchronizujące Intica to: łatwość implantacji, możliwość wyboru miejsca stymulacji i możliwości stymulacji wielopunktowej. Pozwala to w znaczący sposób zwiększyć odsetek chorych odpowiadających na terapię resynchronizującą. Dodatkowo dzięki redukcji nieadekwatnych interwencji, poprawie żywotności systemu oraz zwiększeniu ilości i jakości danych potrzebnych do interpretacji zdarzeń arytmicznych, a także unikaniu utraty danych zebranych w systemie Home Monitoring z poprzedniego urządzenia u tego samego pacjenta jesteśmy realnie w stanie uzyskać efektywność kliniczną.

Zaawansowanie układu, możliwość i łatwość programowania w przypadku konieczności wykonywania MRI, a także możliwość zdalnego śledzenia ważnych parametrów pozwalających na monitorowanie wyrównania niewydolności serca sprawiają, że prowadzenie chorych po implantacji układu Intica staje się łatwiejsze i daje szansę na unikanie dekompensacji HF, przedłużenie życia i jego jakości.

Piśmiennictwo

1. Sohaib S.M.M.A., Finegold J.A., Nijjer S.S. et al.: Opportunity to increase

life span in narrow QRS cardiac resynchronization therapy recipients by deactivating ventricular pacing: evidence from randomized controlled trials. JACC Heart Fail, 2015; 3: 327-336.

2. Cleland J.G., Abraham W.T., Linde C. et al.: An individual patient meta-

analysis of five randomized trials assessing the effects of cardiac

resynchronization therapy on morbidity and mortality in patients

with symptomatic heart failure. Eur Heart J, 2013; 34: 3547-3556.