Nowości w terapii resynchonizującej serce

Nowości w terapii resynchonizującej serce

dr n. med. Marcin Michalak

Terapia resynchronizująca serce (CRT) ma niepodważalną pozycję w schemacie leczenia niewydolności serca ze zredukowaną frakcją wyrzutową lewej komory, a postęp, jaki dokonuje się na przestrzeni ostatnich lat, stale tę pozycję umacnia. Wśród nowości wprowadzonych przez firmę Biotronik znajdziemy propozycje sprzętowe, nowe sposoby stymulacji oraz szereg udogodnień programowych, które mają szansę podnieść skuteczność tej formy leczenia. Najważniejszymi z nich są:

1. Nowe elektrody lewokomorowe 4-polowe

Do dotychczas dostępnych elektrod 4-polowych Sentus OTW QP S/L dołączyły w ostatnim czasie elektrody Sentus OTW QP S/L-XX/49. Od swoich „starszych” odpowiedników różnią się rozmieszczeniem biegunów stymulujących. Na standardo- wej elektrodzie bieguny rozmieszczone sąna odcinku 64 mm w odstępach 21, 20 i 20 mm. U części chorych docelowa żyła wieńcowa jest na tyle krótka, że dystalne bieguny pozostawałyby w zatoce wieńcowej i nie mogłyby zostać wykorzystane do stymulacji. W nowej elektrodzie odstęp pomiędzy biegunem dystalnym a proksymalnym jest krótszy i wynosi 49 mm (licząc od końca elektrody odstępy pomiędzy biegunami wynoszą 21, 15 i 10 mm). Jest to krok w kierunku bardziej spersonalizowanego doboru elektrody względem anatomii żył serca.

2. Nowe układy DX

Wraz z wprowadzeniem urządzeń ro- dziny I3 możliwe stało się połączenie ich z elektrodą defibrylującą ze zintegrowanym dipolem przedsionkowym (DX). Urządzenie zyskuje/zachowuje funkcje diagnostyczne w kanale przedsionkowym oraz pozwala stosować dyskryminator SMART bez konieczności implantacji odrębnej elektrody przedsionkowej. U kogo można zastosowaćpowyższe rozwiązanie? W chwili obecnej brakuje danych, aby używać takich układów u szerokiej populacji pacjentów z CRT. Jest to jednak potencjalnie korzystna opcja dla osób posiadających układ ICD-DX, u których wskazana jest rozbudowa systemu do układu CRT-D (pod warunkiem, że nie wymagają stymulacji przedsionkowej, a jakośćsygnału jest zadowalająca). Drugą grupę stanowią pacjenci, u których w momencie implantacji występuje przetrwałe lub utrwa- lone migotanie przedsionków, a operator nie decyduje się na pozostawienie dodatkowej elektrody przedsionkowej. U części z nich wraz z poprawą funkcji lewej komory serca dochodzi do samoistnego powrotu rytmu zatokowego lub dochodzi do niego w wyniku terapii wysokoenergetycznej. Obecność układu DX, dzięki zaprogramowaniu stymulacji w trybie VDD, zapewnia synchronizację przedsionkowo komorową. Jeżeli okaże się, że pacjent wymaga stymulacji przedsionkowej, można doszczepićkonwencjonalną elektrodę przedsionkową, połączyć ją z kanałem przedsionkowym dotychczasowego CRT-D oraz odpowiednio przeprogramować urządzenie bez koniecz- ności jego wymiany.

3. Stymulacja wielopunktowa

Zastosowanie elektrod 4-polowych pozwala nie tylko na stymulację z każdego z biegunów elektrody, ale wraz z wprowa- dzeniem urządzeń rodziny I3 możliwa stała się również stymulacja z dwóch punktów. Jest to opcja szczególnie przydatna u pacjen- tów z rozległą blizną, gdyż pozwala na szybszą aktywację lewej komory. Wykazano, że taki rodzaj stymulacji poprawia ostrą odpo- wiedź hemodynamiczną lewej komory (He- art Rhythm 2014;11(3):394-401), szczególnie gdy możliwa jest stymulacja z najbardziej odseparowanych anatomicznie biegunów elektrody z jak najkrótszym opóźnieniem LV-LV. W badaniu MPP IDE uzyskanie optymalnych ustawień gwarantowało największy odsetek pozytywnych odpowiedzi na leczenie, jak również osiągnięcie odpowiedzi u 100% pacjentów nieodpowiadających wcześniej na standardową resynchronizację.

4. Nowy stymulator resynchronizujący Enitra 8 HF-T QP

Enitra 8 HF-T QP w połączeniu z elektrodą 4-polową umożliwia wybór jednego spośród 13 wektorów stymulacji lewej ko- mory serca. Jest to urządzenie posiadające certyfikat do stosowania w 3-teslowym środowisku MRI bez stref wykluczenia. Możliwe jest również włączenie opcji MRI AutoDetect, która znacznie upraszcza postępowanie z pacjentem w okresie przed i po badaniu. Dzięki oprogramowaniu LV Vec- torOpt, służącemu określeniu optymalnego wektora stymulacji lewej komory, w połączeniu z Full Capture Control (automatyczne dostosowanie energii stymulacji w każdej z jam serca) czas pracy urządzenia wynosi niemal 10 lat.

5. Nowy sposób magazynowania IEGM oraz zdarzenia wyzwalające

Układy do resynchronizacji serca jużdawno przestały być tylko stymulatorami i coraz bardziej przypominają rozbudowane narzędzia diagnostyczne. Rodzi to większe wymagania w stosunku do pamięci urządze- nia. W rodzinie I3 pojemność pamięci uległa podwojeniu. Zmieniła się również koncepcja przechowywania zgromadzonych danych. Dotychczas wszystkie zdarzenia były zapisywane w jednym miejscu i nadpisywane wraz z pojawieniem się kolejnych. Groziło to zastąpieniem danych „istotniejszych” tymi świeższymi, ale o mniejszym znaczeniu. W najnowszych CRT pamięć została podzielona na pięć niezależnych obszarów: VT1-VF (do 60 epizodów, łącznie do 40 min), AT/AF z terapią (do 10 epizodów, do 4 min), częstoskurczów bez terapii (VT w strefie monitorowania, SVT, zdarzenia przedsionkowe) (maks. 20 epizodów, do 8 min), nieutrwalonych VT (maks. 20 epizodów, do 2 min) oraz okresowych zapisów IEGM i za- pisów technicznych (maks. 40 epizodów, do 6 min). Wśród tych ostatnich pojawiają się zdarzenia wyzwalające (Trigger Events), które wnoszą dodatkowe informacje, w tym o utracie stymulacji resynchronizującej oraz jej mechanizmach.

Przedstawione nowinki są tylko przykładami spośród wielu mniejszych i większych zmian, jakie pojawiły się w ostatnim czasie. Wierzymy, iż wpłyną one pozytywnie na terapię resynchronizującą w każdym jej aspekcie, poczynając od korzyści klinicznych dla pacjenta, a na komforcie pracy lekarza kończąc.