Lead management 2019. Gdzie jesteśmy i dokąd zmierzamy. Refleksje po ponad 3000 wykonanych zabiegów i ponad 20-letnich doświadczeniach z TLE

Lead management 2019. Gdzie jesteśmy i dokąd zmierzamy. Refleksje po ponad 3000 wykonanych zabiegów i ponad 20-letnich doświadczeniach z TLE

prof. dr hab. n. med Andrzej Kutarski
Były Przewodniczący Sekcji Rytmu Serca PTK
Klinika Kardiologii UM w Lublinie, Szpital Wojewódzki JPII
w Zamościu oraz Mazowiecki Szpital Specjalistyczny w Radomiu

Pomimo że w ubiegłym roku ukazały się zalecenia amerykańskie i europejskie dotyczące postępowania z zainfekowanymi i dysfunkcyjnymi elektrodami wewnątrzsercowymi nadal wiele, a nawet bardzo wiele pytań pozostaje bez odpowiedzi, zaś „szkół TLE” (w sensie rozumienia filozofii postępowania) jest prawie tyle, ilu lekarzy mierzy się na serio z tą dziedziną elektroterapii.

I nic nie wskazuje na to, że za kilka lat będziemy bliżej „prawdy”. Bo inne są „prawdy” lekarzy kierujących pacjentów na zabiegi TLE, a nieco inne tych, którzy wykonujących takie zabiegi. A obiektywnej „twardej wiedzy” nie będziemy mieli, bo nie było i nie będzie badań randomizowanych w tej dziedzinie. Musimy się opierać na wynikach rejestrów, doświadczeniach dużych i mniejszych ośrodków TLE, czasem seriach opisów przypadków i własnym doświadczeniu oraz przemyśleniach. Z tego też wynika, że współczesne „Standardy TLE” większość dyskusyjnych decyzji pozostawiają lekarzowi i pacjentowi, którzy mają wspólnie „wyważać stosunek spodziewanych korzyści do ryzyka zabiegu”. Brzmi to nawet pięknie, ale niewiele wiemy o odległych skutkach porzucania zbędnych elektrod, zaś powszechna i obiegowa wiedza o ryzyku TLE zazwyczaj nie znajduje oparcia w tej opublikowanej. Trzeba przypomnieć, że w medycynie zabiegowej ryzyko zabiegu oznacza praktycznie ryzyko zgonu proceduro-zależnego. W przypadku TLE wynosi ono 0,2 do (maks.) 0,4%. Jak i w innych dziedzinach posługujemy się też odsetkiem tzw. dużych powikłań, które wynosi 1,2-1,8% i ten odse-tek nie powinien być większy. Często słyszy się, że TLE u konkretnego pacjenta może być „szalenie niebezpieczne”. Są to nieuzasad-nione opinie lekarzy nieznających realiów i piśmiennictwa.

Ogólne niepodważalne na dziś zasady podane w „Standardach” pozostają zasadniczo słuszne, jednak gdy natrafiamy na konieczność podjęcia decyzji w dowolnym przypadku nieinfekcyjnym, wiemy, że istnieją zawsze (lub prawie zawsze) opcje optymalne, suboptymalne i jeszcze mniej optymalne. Jedyną działeczką TLE, która doczekała się jednoznacznych ustaleń, to postę-powanie w infekcjach układów. W zasadzie nie dyskutuje się z zaleceniami, jakkolwiek strategia postępowanie u pacjentów z ode-lektrodowym IZW oraz średnimi i dużymi wegetacjami może już być różna, zależnie od doświadczeń i możliwości ośrodka TLE. Należy sądzić, że rozpowszechnienie techniki odsysania, wegetacji, jak i protekcji krążenia płucnego za pomocą odpowiednich filtrów i złe doświadczenia kardiochirurgów w aspekcie niekompletnego usunięcia elek-trod spowodują, że TLE będzie preferowaną opcją, a zabiegi hybrydowe (TLE połączone z kardiochirurgią) pozostaną zarezerwowane dla tzw. gigantycznych wegetacji.

Zagadnienia dyskusyjne

  1. Dysfunkcja elektrody: porzucanie elektrody i doszczepienie nowej czy wymia-na elektrody na nową? Najczęstszy dylemat.
  2. Zbędna/niepotrzebna elektroda (upgrading) czy wystąpienie AF (jak postąpić w czasie wymiany jednostki?).
  3. Zbędny układ stymulujący – utrata wskazań. Porzucenie układu i czekanie na powikłania? Usunięcie jednostki? Usunięcie układu
  4. Niedrożność żylna i konieczność doszczepienia elektrody (upgrading, dysfunkcja); porzucenie układu i nowy układ po drugiej stronie klatki piersiowej czy TLE?
  5. Młody pacjent z elektrodami implantowanymi w dzieciństwie podczas wy-miany jednostki. Prewencyjna wymiana elektrod (kilkunastoletnich) czy czekanie na powikłania?
  6. Młody pacjent z ICD podczas wymiany jednostki – prewencyjna wymiana elek-trody czy czekanie na dysfunkcję obecnej?
  7. Nieprawidłowy przebieg funkcjonujących jeszcze elektrod (pętle, wsuwki, wpadki) – postępowania podczas wymiany jednostki. TLE profilaktyczny czy czekanie na powikłania?
  8. Podpartyprzezelektrodępłatekzastawki trójdzielnej powodujący istotną niedo-mykalność (LDTVD) interwencja jak najszybciej, podczas wymiany jednostki czy leczenie zachowawcze?
  9. Objawowa niedrożność żylna i zespół żyły głównej górnej – skrajnie kłopotliwy pacjent.
  10. Wymieniać jedną, tylko dysfunkcyjną elektrodę czy wszystkie? Powtórny TLE – czego nas nauczył?

Dysfunkcja elektrody: porzucanie elektrody i doszczepienie nowej czy wymiana elektrody na nową? I zbędna/niepotrzebna elektroda (upgrading czy wystąpienie AF) – jak postąpić w czasie wymiany jednostki? – najczęstsze dylematy

W ostatnim roku ukazały się trzy duże opracowania zagadnienia porzucania elektrod przeprowadzonych na populacjach liczących tysiące pacjentów (opracowanie z Cleveland, subanaliza Rejestru ELECTRa oraz opracowanie grupy autora), które jednoznacznie wykazały, że porzucenie elektrody wiąże się ze zwiększonym ryzykiem późniejszych powikłań infekcyjnych, dysfunkcji kolejnych elektrod, niedrożności żylnej, trudniejszym zabiegiem TLE, połączonych z większym odsetkiem proble-mów technicznych i większym odsetkiem powikłań dużych. Ukazały się one zbyt póź-no i nie mogły być wzięte pod uwagę przy tworzeniu aktualnie obowiązujących wersji standardów. Standardy, przedstawiając różne opcje postępowania (od „zachowawczych” do tych „bardziej agresywnych”), obejmują sytuacje skrajne, oczywiste. Natomiast w pracy codziennej spotykamy mnóstwo sytuacji z „bardzo szerokiego pogranicza”. Bo to, co jest poza skrajnościami, jest najbardziej liczne. Weźmy za przykład: układ DDD, przewlekłe AF, ERI u osoby 85-letniej. Oczywistością jest wymiana prosta (na jednostkę DDD, by uniknąć proble-mów z obcinaniem konektora i ryzykiem tzw. wpadki). Natomiast już u 50-latka, który może przeżyć 30 lat i więcej –możemy mieć uzasadnione wątpliwości i kierować się należy starą zasadą, że „pacjent powinien mieć tyle sprawnych elektrod, ile rzeczywi-ście potrzebuje”. W standardach często używane jest „u młodych pacjentów”. Młodych, w rozumieniu „z perspektywą długiego przeżycia”. Ale w tym rozumieniu 70-latek w dobrej formie biologicznej ma takową szansę. I jednocześnie wydaje się, że zalecenia mówiące o możliwości pozostawiania elektrod u „osób w wieku podeszłym”, czyli u osób ze względnie krótszym szacowanym okresem przeżycia, nie uzasadniały takich sugestii zwiększonym ryzykiem zabiegów TLE u osób w wieku podeszłym. Istnieje dostateczna liczba publikacji wykazujących, że jest to względnie „najbezpieczniejsza” (względem dużych powikłań i śmiertelno-ści procedurozależnej) grupa pacjentów. Można przyjąć, że u pacjenta, który nie ma szansy dożyć następnej wymiany jednostki, można pozostawić jedną nieczynną elek-trodę stymulatorową, jeżeli nie łączy się to z problemami doszczepienia kolejnej. Co do porzucania elektrod ICD moje doświadczenia wskazują, że lepiej trzymać się granicy prognozowanego przeżycia roku lub kilku lat. Natomiast u pacjentów z prognozowa-nym długim okresem przeżycia i szansą na kilka wymian jednostek – elektrod zbędnych – znacznie lepiej jest ich nie zostawiać.

Zbędny układ stymulujący – utrata wskazań. Porzucenie układu i czekanie na powikłania? Usunięcie jednostki? Usunięcie układu?

Przed 22 czy 15 laty wiele postaci omdleń neurokardiogennych (głównie zespołu wazowagalnego) leczono stałą stymulacją serca z umiarkowanie dobrymi skutkami. Wiele lat obserwacji wykazało, że po 15-20 latach większość takich pacjentów przestaje korzystać ze stymulacji. Opcje postępowa-nia bywają różne. Po latach (częściej dziesiątkach lat) u części pacjentów z porzuco-nymi elektrodami bądź układami (już poza kontrolą elektrokardiologiczną) dochodzi do odelektrodowego zapalenia wsierdzia. U tych pacjentów diagnoza jest znacząco opóźniona, co znacznie pogarsza rokowanie lub na leczenie jest za późno, gdyż pacjent nie nadaje się do transportu. Jestem zdania, że u takich pacjentów cały układ należy bez-względnie usuwać, bowiem elektrody mają już kilkanaście lub więcej lat, a w razie IZW mogą mieć znacząco powyżej 20 lat.

Niedrożność żylna i konieczność doszczepienia elektrody (upgrading, dysfunkcja); porzucenie układu i nowy układ po drugiej stronie klatki piersiowej czy TLE?

Obserwując rzeczywistość (skierowa-nia do TLE z powodu niedrożności żylnej), z zadowoleniem należy zauważyć, że coraz mniej jest pomysłów porzucania elektrod i implantacji nowego układu po drugiej strony klatki piersiowej. Większość lekarzy ma już świadomość, że jeżeli pacjent szybko wytworzył niedrożność żylną po jednej stronie klatki piersiowej – równie szybko wytworzy ją po drugiej stronie. Powstaje w ten sposób no option patient, u którego może zaistnieć konieczność wprowadzenia stałego cewnika dializacyjnego, wytworze-nia przetoki żylnej do hemodializ czy też czasowego wprowadzenia porty naczynio-wego dla chemioterapii. Zasada – „jedna strona klatki piersiowej dla układu stymulującego, druga – dla innych procedur medycznych” jest w Polsce coraz bardziej przestrzegana. I bardzo dobrze.

Młody pacjent z elektrodami implantowanymi w dzieciństwie podczas wymiany jednostki. Prewencyjna wymiana elektrod (kilkunastoletnich) czy czekanie na powikłania?

I dochodzimy w rozważaniach (nie wymyślonych, lecz narzucanych przez praktykę codzienną) do profilaktycznych wskazań do TLE. Brzmi to jak herezja, ale jedynie dla lekarzy niezajmujących się leczeniem powikłań elektroterapii. Prewencyjny agresywny zabieg? Wydaje się to co najmniej nielogicz-ne. Ale, jeżeli uwzględni się fakt, że elektrody PM wytrzymują średnio 20 lat a elektrody ICD 10 lat (obie cyfry wydają się mocno zawyżone), to u młodego pacjenta wymiana elektrody/elektrod jest nieuchronna. A jeżeli weźmie się pod uwagę starą zasadę – „ryzyko usuwania elektrody podwaja się co trzy lata przebywania w ciele pacjenta”, to nawet dla osoby niezajmującej się usuwaniem elek-trod powinno być zrozumiałe, że bezpieczniej wymienić elektrodę kilkunastoletnią niż po 20 latach. Problem istnieje. Pacjenci z elektrodami implantowanymi w dzieciń-stwie opuszczają elektrokardiologię dziecięcą i trafiają do elektrokardiologów dla doro-słych. Większość elektrod jest już zniszczona (elektrody u dzieci znacznie szybciej się zużywają), napięta, obrostki łącznotkankowe wokół elektrod są grube, twarde, często z kryształkami wapna i proces ten postępuje (od mineralizacji do kalcyfikacji). Zwykle interwencje w wieku 20-25 lat bywają dramatyczne i niestety ryzyko uszkodzenia aparatu trójdzielnego jest wyraźnie większe niż u innych pacjentów. Uważam, że każdy młody pacjent z elektrodami wszczepiony-mi w dzieciństwie powinien mieć wymieniony układ w całości po zakończeniu wzrostu ciała, a więc w wieku 17-19 lat. I jeszcze jedno. Jeżeli elektroda była implantowana w wieku kilku lat, to przy pierwszej wymianie jednostki powinna być ona też wymieniona (różnica wzrostu pacjenta jest już bardzo istotna).

Młody pacjent z ICD podczas wymiany jednostki – prewencyjna wymiana elektrody czy czekanie na dysfunkcję obecnej?

Mając na względzie średni czas funk-cjonowania elektrody ICD, szybkość i intensywność wrastania elektrody u młodego pacjenta oraz czasem dramatyczne następstwa trzeszczącej elektrody (30-40 nieadekwatnych wyładowań), niektóre prace modelowe sugerują, że wymiana elektrody razem z jednostką ma nawet uzasadnienie ekonomiczne. Nie jest to pogląd popularny dzisiaj, lecz wydaje się, że obowiązujący standard w przyszłości. I jestem jego zwolennikiem.

Nieprawidłowy przebieg funkcjonujących jeszcze elektrod (pętle, wsuwki, wpadki) – postępowanie podczas wymiany jednostki. TLE profilaktyczny czy czekanie na powi- kłania?

Przez wiele lat poznaliśmy, jak dramatyczne mogą być następstwa „mniej wła-ściwej” implantacji elektrod. I to nie tylko dla trwałości funkcjonowania układu, ale również dla pacjenta. Następstwa „mniej udanych” implantacji to przyrastanie zbędnych pętli do ściany przedsionka, zastawki trójdzielnej czy nici ścięgnistych. Powodujące konflikt z całym aparatem trójdzielnym. Usuwanie takich elektrod łączy się ze zwiększoną trudnością zabiegu, częstym występowaniem złożonych problemów technicznych, ale i też z większą szansą na powikłania duże, w tym ryzyko uszkodzenia aparatu trójdzielnego i powstanie jatrogennej dysfunkcji zastawki trójdzielnej. Ryzyko tych negatywnych skutków rośnie wraz z czasem przebywania elektrod w ciele pacjenta. Takie elektrody można zaliczyć do elektrod mogących stanowić zagrożenie dla jego zdrowia w przyszłości i teoretycznie zabieg usunięcia takich elektrod powi-nien być wykonany przy okazji najbliższej wymiany stymulatora. Opinia ta pochodzi z okresu, gdy jednostki służyły średnio sześć lat. Obecnie, gdy czas funkcjonowania jed-nostek uległ podwojeniu, chyba wcześniej-sza likwidacja zagrożeń jest uzasadniona. Ustalenie, że „korekta nieprawidłowości za 12-14 lat”, w przypadku względnie młodego pacjenta nie jest optymalną decyzją. Tak czy inaczej – mamy do czynienia z kolejnym profilaktycznym wskazaniem do TLE.

Podparty przez elektrodę płatek zastawki trójdzielnej powodujący istotną niedomykalność (LDTVD) – interwencja jak najszybciej, podczas wymiany jednostki czy leczenie zachowawcze?

Elektroda prawokomorowa bądź pętla elektrody przedsionkowej lub lewokomorowej mogą „podeprzeć” jeden z płatków zastawki trójdzielnej, powodując istotną niedomykalność zastawki. Nieprawidłowość przebiegająca początkowo pod postacią obniżonej tolerancji wysiłków po kilku latach może przybrać postać ciężkiej niewydolności prawokomorowej z towarzyszącym rozciągnięciem pierścienia trójdzielnego rozstrzenią i niewydolnością prawej komory. W ostatnich latach nieprawidłowość ta rozpoznawana jest coraz skuteczniej. Ale i lekarze, i pacjenci wraz z ich rodzinami stają na stanowisku, że „TLE to ostateczność”, zwłaszcza w przypadku dobrej bądź bardzo dobrej reakcji na diuretyki. Pacjenci, nie za-wsze z winy lekarzy, kierowani do TLE są często zbyt późno i efekt odblokowania (już restrykcyjnego) płatka nie jest zadowalający. Wczesny TLE w przypadku odelektrodowej niedomykalności zastawki trójdzielnej to zabieg niemalże ratujący życie. Wykonany zbyt późno to paliatyw przed ewentualną (niechętnie wykonywaną) plastyką zastawki trójdzielnej.

Objawowa niedrożność żylna i zespół żyły głównej górnej – skrajnie kłopotliwy pacjent

Elektrodopochodny zespół żyły głów-nej górnej stanowi dramatyczne powikłanie stałej stymulacji. Występuje częściej u osób młodych, z licznymi elektrodami. Jedyne właściwe leczenie to usunięcie elektrod, plastyka ze stentowaniem dużych żył klatki piersiowej i powtórna implantacja układu. W doświadczonych ośrodkach (w których istnieje idealna współpraca radiologa zabiegowego, elektrokardiologa i kardiochirurga) zabieg od strony techniczno–organizacyjnej nie stanowi problemu. Cena balonów do plastyki żylnej i kilku lub więcej stentów stanowi istotne obciążenie dla budżetu szpitala (nie ma szans na pełną refundację zabiegu), ale na szczęście chorych takich w skali roku nie ma zbyt wielu, więc zabiegi mogą być wykonywane. Nowym problemem dla nas była długość antykoagulacji po takim zabiegu; raczej skłonni jesteśmy uważać, że rok stanowi górną granicę.

Wymieniać tylko jedną, dysfunkcyjną elektrodę czy wszystkie? Powtórny TLE – czego nas nauczył?

Dysfunkcyjna elektroda wymaga wy-miany na nową. Co z pozostałymi? Trudno odpowiedzi szukać w piśmiennictwie czy standardach. Przed 15-10 laty staraliśmy się za wszelką cenę zachować pozostałą (drugą) elektrodę. 130 powtórnych TLE (średni po trzech latach) nauczyło nas, że ponowna dysfunkcja którejś z elektrod może dotyczyć tej zachowanej, „uratowanej elektrody”, co zdarza się w więcej niż 1/3 przypadków. Z drugiej strony, usuwając jedną elektrodę zauważyliśmy, że bywa ona przetarta (typowe uszkodzenie –perforacja osłonki w od-cinku wewnątrzsercowym). Jeżeli w porę zauważyłem przetarcie – usuwałem i drugą, która zazwyczaj też była przetarta. Dlatego coraz częściej, zwłaszcza u pacjentów z przewidywanym średnim lub długim okresem przeżycia, wymieniam już zwykle obie, sta-rając się tylko zachować elektrodę lewokomorową z wiadomych względów. Czasem mocny zrost pomiędzy dwoma elektrodami wymusza konieczność usunięcia obu, rozwiewając dylematy przedoperacyjne.

Podsumowanie

Postępowanie z dysfunkcyjnymi/zainfekowanymi elektrodami to już niemłoda dziedzina elektrokardiologii. W odróżnieniu od innych, nie może ze względów etycznych mieć badań randomizowanych. Chory z powikłaniami ma być leczony najlepiej zgodnie z aktualną wiedzą i tyle. Po-wikłania odelektrodowe pojawiają się po kilku, częściej kilkunastu latach, czasami nawet później. Dlatego też żaden wiarygodny i odpowiednio długo trwający rejestr leczenia również nie jest możliwy. Stąd nasza wiedza, jak i obowiązujące zalecenia opierają się na obserwacjach jednoośrodko-wych, rejestrach i danych obserwacyjnych z towarzystw ubezpieczeniowych. Dlatego też żadne standardy nie są, bo nie mogą być, jednoznaczne. Raczej wskazują one opcje terapeutyczne, jakie należy rozważać, lecząc chorego z powikłaniami elektroterapii. Za kilka lat może będą następne edycje stan-dardów. Oparte na nowych doniesieniach, których jest coraz więcej. Ale i tak w więk-szości pozostanie to opinia ekspertów oparta na doświadczeniach własnych i piśmiennictwie. Standardy wielu rozwiązań dyktowanych przez wiedzę i rozsądek operatora nie wymuszają, ale i nie zabraniają ich wdrażania. Może i za wcześnie, by oficjalnie pisać o profilaktycznych zabiegach TLE, choć od dawna wiele wskazań do TLE z klasy 2b ma taki charakter.

Z okazji zarejestrowania 3000. pacjenta w mojej Bazie Redakcja AE zaprosiła mnie do napisania krótkiego artykułu, za co serdecznie dziękuję. Wybrałem temat wątpliwości, perspektywy, przyszłe wskazania, uważając, że nie można pominąć okazji podzielenia się swoimi refleksjami na temat teraźniejszości i przyszłości TLE. Więcej moich materiałów edukacyjnych możecie Państwo znaleźć na stronach www.usuwanieelektrod.pl.