Post mortem pro life. Czy należy analizować urządzenia wszczepialne po śmierci?

Post mortem pro life. Czy należy analizować urządzenia wszczepialne po śmierci?

Autorzy: dr n. med. Mateusz Tajstra, Maciej Dyrbuś, Jerzy Nożyński, Jacek Niedziela, Elżbieta Gadula-Gacek, Mariusz Gąsior
III Katedra i Kliniczny Odział Kardiologii, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu Skłodowskiej-Curie Zabrze

Ewa Zembala-Nożyńska, Agata Stanek-Widera
Zakład Patologii Nowotworów, Centrum Onkologii – Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie Oddział w Gliwicach

Co roku na świecie wszczepianych jest ponad 650 tys. sercowych urządzeń elektrycznych, takich jak stymulatory serca (ang. permanent pacemaker – PPM), kardiowertery-defibrylatory (ang. implantable cardioverter-defibrillator – ICD) oraz urządzenia do terapii resynchronizującej (ang. cardiac resynchronization therapy – CRT). Obecnie obowiązujące wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczące stymulacji serca i terapii resynchronizującej oraz konsensus ekspertów HRS/ EHRA/ APHRS/ SOLAECE dokładnie opisują wskazania do wszczepienia urządzenia i zasady jego zaprogramowania.

Pomimo ciągłej poprawy systemu opieki nad chorymi, duży odsetek pacjen-tów z urządzeniem wszczepialnym umiera w sposób nagły (ang. sudden death – SD). Niestety tylko u niewielkiego odsetka tych chorych udaje się ustalić jednoznaczną przyczynę i mechanizm zgonu na podstawie obrazu klinicznego oraz wyników sekcji zwłok.

Celem naszej pracy była ocena war-tości korelacji obrazu klinicznego chore-go z okresu od wszczepienia urządzenia do zgonu z wynikami sekcji zwłok oraz pośmiertnej interrogacji urządzenia wszczepialnego. Praca była przedstawiana podczas tegorocznego kongresu EHRA w Lizbonie oraz Kongresu Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Jest w trakcie ewaluacji w czasopiśmie zagranicznym.

Materiały i metody

Do analizy włączono 1200 pacjentów, których poddano badaniu sekcyjnemu w pracowni Patomorfologii w Śląskim Centrum Chorób Serca w Zabrzu pomiędzy 24 sierpnia 2008 r. a 30 sierpnia 2018 r. Wśród nich 61 chorych miało przed śmiercią wszczepione sercowe urządzenie elektryczne. W trakcie autopsji każde z tych urządzeń pobrano, starannie zdezynfekowano i zachowano w odpowiednich warunkach do czasu jego późniejszej interrogacji przez doświadczonego kardiologa-elektrofizjologa. Dane demograficzne oraz kliniczne pacjentów z czasu implantacji, okresu obserwacji oraz ostatniej hospitalizacji pobrano ze szpitalnej elektronicz-nej bazy danych. Następnie zostały one skorelowane z wynikami badania sekcyjnego oraz pośmiertnej interrogacji urządzeń wszczepialnych.

Wyniki

Większości chorych włączonych do badania implantowano urządzenie z powodu kardiomiopatii niedokrwiennej (58,5%). Niemal jedna trzecia chorych (28,3%) przebyła przed implantacją urządzenia zawał mięśnia sercowego, a blisko co drugi chory (45,3%) rewaskularyzację wieńcową. Naj-częstszymi wskazaniami do implantacji stymulatora były utrwalone migotanie przedsionków oraz całkowity blok przedsionkowo-komorowy (oba po 30,7%). Większość chorych w momencie implanta-cji urządzenia była klasyfikowana w klasie NYHA II/III (obie po 45,3% chorych).

Spośród 61 przeanalizowanych urządzeń 24 stanowiły ICD (39,3%), 24 CRT-D (39,3%), a pozostałe 13 stymulatory serca (21,3%). Dziewięć kardiowerterów-defibrylatorów implantowano w prewencji wtórnej nagłego zgonu sercowego.

Średni czas przeżycia chorych po wszczepieniu urządzenia wyniósł 1,93±1,97 roku.

Trzema głównymi przyczynami przyjęcia do szpitala tuż przed zgonem były dekompensacja niewydolności krążenia (61,2%), ostry zespół wieńcowy (16,3%) oraz operacja kardiochirurgiczna (8,2%). U sześciu chorych ostatnie przyjęcie do szpitala było związane z działaniem urządzenia wszczepialnego – dwóch chorych przyjęto z podejrzeniem dysfunkcji elek-trody, dwóch z powodu infekcyjnego zapalenia wsierdzia, jednego z powodu wystąpienia burzy elektrycznej, a jednego z powodu konieczności rewizji krwiaka w loży po wszczepieniu urządzenia.

Przyczyny zgonu

U większości chorych (57,4%) autopsja nie pozwoliła jednoznacznie stwierdzić przyczyny zgonu. Pozostali pacjenci zmarli wskutek ostrego zespołu wieńcowego (18,0%) lub innych przyczyn sercowo-naczyniowych (24,6%), takich jak dekompen-sacja niewydolności krążenia. W autopsji zidentyfikowano cztery przypadki zgonu związanego z posiadaniem urządzenia: trzech chorych zmarło z powodu zakrzepicy urządzenia wspomagającego lewą komorę serca (ang. left ventricle assist device – LVAD), a jeden z powodu odelektrodowego zapalenia wsierdzia. Klinicznie większość chorych zmarła w mechanizmie nienagłego zgonu sercowego (53,1%), a 26,5% w mechanizmie nagłego zgonu sercowego.

Pośmiertna interrogacja urządzeń wszcze-pialnych

Na podstawie interrogacji urządzeń wszczepialnych ustalono, że ośmiu cho-rych (13,1%) zmarło w mechanizmie asystolii, a dziewięciu (14,7%) w mechanizmie aktywności elektrycznej bez tętna (ang. pulseless electrical activity – PEA). W pa-mięci urządzeń nie stwierdzono jednak nieskutecznych prób stymulacji, które mo-głyby stanowić przyczynę zgonu tych chorych. Tachyarytmie komorowe występujące do 48 godzin przed zgonem wystąpiły u 17 (27,8%) chorych, jednakże wszystkie zostały skutecznie przerwane przez urządzenia wszczepialne. U siedmiu chorych stwierdzono w tym okresie burzę elektryczną, która była skutecznie przerywana przez wyładowania urządzeń u trzech z nich. U pozostałych czterech pacjentów konieczne były średnio 3±2 wyładowania do przerwania tachyarytmii.

W pośmiertnej interrogacji urządzeń wszczepialnych stwierdzono sześć (9,8%) zdarzeń, które mogły być związane ze zgonem chorych: cztery u chorych z ICD oraz dwa u chorych z CRT-D. U dwóch chorych stwierdziliśmy nieodpowiednie zaprogramowanie urządzenia, zaś u po-zostałych czterech zgon mógł być efektem technicznej dysfunkcji urządzenia. W pamięci dwóch urządzeń zidentyfikowaliśmy bowiem cechy utraty stymulacji prawo- lub lewokomorowej oraz niesku-teczne próby wysokoenergetycznej terapii burzy elektrycznej na kilka dni przed zgo-nem w dwóch innych przypadkach. Uważamy, że wyżej opisane zdarzenia mogły w istotny sposób pogorszyć kliniczny stan tych chorych.

Podsumowanie

W naszym badaniu udało nam się zgromadzić i skorelować ze sobą dane klinicz-ne, autopsyjne oraz wyniki pośmiertnej interrogacji urządzeń u niemal wszystkich chorych włączonych do badania, co stanowi o wartości pracy w stosunku do nielicznych podobnych badań, w których nie zebrano tak szerokiego profilu danych. Pozwoliło to nam na pełną analizę wskazań do implantacji i charakterystyki klinicznej pacjentów poddawanych wszczepieniu urządzenia oraz prześledzenie progresji choroby aż do zgonu chorego.

W naszej analizie częstość wystąpienia zdarzeń potencjalnie związanych ze zgonem chorych wyniosła 9,8%, jednak biorąc pod uwagę, że nie wystąpiły one u chorych ze stymulatorami serca, ich odsetek w populacji pacjentów z urządzeniem wysokoenergetycznym wyniósł 12,5%. Ten dość wysoki wynik zwraca uwagę na konieczność dokładnego monitorowania chorych z ICD/CRT-D, z uwagi na to, że często są to chorzy z zaawansowaną niewydolnością serca, niską frakcją wyrzutową i bogatą historią kliniczną zabiegów wieńcowych oraz zastawkowych, u których wyjściowe ryzyko zgonu jest bardzo wysokie.

Uważamy, że przy odpowiednim przygotowaniu logistycznym i koordy-nacji działań patomorfologów oraz kardiologów-elektrofizjologów, włączenie pośmiertnej interrogacji urządzeń wszcze-pialnych do rutynowej praktyki klinicznej może dostarczyć wielu istotnych informacji na temat przyczyny i mechanizmu zgonu u chorych z urządzeniami wszczepialny-mi, a także zidentyfikować dotychczas nie-stwierdzane dysfunkcje tych urządzeń. To z kolei może przyczynić się do modyfikacji dotychczasowych zaleceń dotyczących wszczepiania i programowania urządzeń wszczepialnych, co wpisuje się w przesłanie pracy brzmiące „post mortem pro life”.