Pytania testowe – część 34

Pytania testowe – część 34

Autor pytań: Ewa Makowska 

1. W czasie kontroli CRT-D (Itrevia 5 HF-T) wykonanej 2 miesiące po implantacji układu zarejestrowano następujący fragment EKG w czasie rzeczywistym:

Odpowiedź poprawna

Prawidłowa odpowiedź: D

Komentarz:

Sygnał lewokomorowy o dużej amplitudzie (LVs) pojawia się w krótkim czasie po stymulacji przedsionkowej (Ap).  Drugi sygnał widoczny w kanale lewokomorowym ma niższą amplitudę i pojawia się daleko za iglicą stymulacji prawokomorowej (farfield zespołu QRS wystymulowanego wyłącznie w prawej komorze).

Odpowiedź niepoprawna

Prawidłowa odpowiedź: D

Komentarz:

Sygnał lewokomorowy o dużej amplitudzie (LVs) pojawia się w krótkim czasie po stymulacji przedsionkowej (Ap).  Drugi sygnał widoczny w kanale lewokomorowym ma niższą amplitudę i pojawia się daleko za iglicą stymulacji prawokomorowej (farfield zespołu QRS wystymulowanego wyłącznie w prawej komorze).


2. Pacjent z ICDDR (Itrevia 5 DR-T), implantowanym 4 lata temu w prewencji pierwotnej, zgłosił się z powodu powtarzających się wyładowań ICD. Poniższy fragment pokazuje IEGM zarejestrowany bezpośrednio przed interwencją wysokoenergetyczną. 

Odpowiedź poprawna

Prawidłowa odpowiedź: C

Komentarz:

Zakłócenia spowodowane uszkodzeniem elektrody są rejestrowane wyłącznie w kanale komorowym, nie ma ich na zapisie z odległego pola (FF), natomiast interferencje elektromagnetyczne (EMI) rejestrują się równolegle na obu kanałach. Ponadto częstotliwość sygnałów i wykres ich amplitudy są również bardzo charakterystyczne dla EMI.

Odpowiedź niepoprawna

Prawidłowa odpowiedź: C

Komentarz:

Zakłócenia spowodowane uszkodzeniem elektrody są rejestrowane wyłącznie w kanale komorowym, nie ma ich na zapisie z odległego pola (FF), natomiast interferencje elektromagnetyczne (EMI) rejestrują się równolegle na obu kanałach. Ponadto częstotliwość sygnałów i wykres ich amplitudy są również bardzo charakterystyczne dla EMI.


3. Pacjentka z układem CRT-D (Lumax 340 HF-T) doznała 8 interwencji wysokoenergetycznych. Interwencje wystąpiły w czasie odpoczynku, nie były połączone z żadnymi objawami dodatkowymi. Prawa strona zapisu przedstawia zliczanie sygnałów w strefie VF, zgodnie z zaprogramowaną granicą strefy VF. 

Problemem u tej pacjentki jest:

  1. Częstoskurcz komorowy w strefie VF
  2. Oversensing załamka T pobudzeń wystymulowanych. 
  3. Oversensing załamka T pobudzeń własnych
  4. Tachyarytmia przedsionkowa 
  5. Oversensing przedsionkowy
Odpowiedź poprawna

Prawidłowa odpowiedź: E

Komentarz:

Po lewej stronie zapisu widać prawidłową stymulację BiV wyzwalaną po własnych przedsionkach. Niestety – w kanale przedsionkowym sczytywany jest dodatkowy sygnał (far-field z komory, oversensing przedsionkowy), co prowadzi do rozpoznania tachyarytmii przedsionkowej i zmiany trybów do DDI. Konsekwencją tego jest brak możliwości stymulacji komór sterowanej sygnałami z przedsionka; stąd po prawej stronie zapisu zespoły komorowe są własne (RVs). I to właśnie od chwili zmiany trybów pojawia się podwójne zliczanie w kanale prawokomorowym, prowadzące do rozpoznania VF i wyzwolenia terapii. Iglice stymulacji lewokomorowej (LVp) to odpowiedź na RVs, a nie pełna resynchronizacja. 

Odpowiedź niepoprawna

Prawidłowa odpowiedź: E

Komentarz:

Po lewej stronie zapisu widać prawidłową stymulację BiV wyzwalaną po własnych przedsionkach. Niestety – w kanale przedsionkowym sczytywany jest dodatkowy sygnał (far-field z komory, oversensing przedsionkowy), co prowadzi do rozpoznania tachyarytmii przedsionkowej i zmiany trybów do DDI. Konsekwencją tego jest brak możliwości stymulacji komór sterowanej sygnałami z przedsionka; stąd po prawej stronie zapisu zespoły komorowe są własne (RVs). I to właśnie od chwili zmiany trybów pojawia się podwójne zliczanie w kanale prawokomorowym, prowadzące do rozpoznania VF i wyzwolenia terapii. Iglice stymulacji lewokomorowej (LVp) to odpowiedź na RVs, a nie pełna resynchronizacja. 


4. U pacjentki z wszczepionym układem stymulującym DDD (Etrinsa 6 DR-T) z powodu zespołu chorej zatoki w 3 dobie po zabiegu uzyskano poniższe wyniki oznaczenia progu stymulacji komorowej. 

Impedancja elektrody komorowej wynosiła w konfiguracji unipolarnej 312 Ohm, bipolarnej – 585 Ohm. Najbardziej prawdopodobnym rozpoznaniem u tej chorej jest:  

Odpowiedź poprawna

Prawidłowa odpowiedź: C

Komentarz:

Jeśli do osierdzia przebije się jedynie sama końcówka elektrody stymulującej, brak jest wprawdzie możliwości skutecznej stymulacji unipolarnej (prąd między końcówką elektrody a obudową stymulatora), ale tkwiący nadal w mięśniu serca pierścień stymulujący umożliwia skuteczną stymulację bipolarną (impuls między końcówką elektrody a pierścieniem stymulującym), choć zwykle próg tej stymulacji jest wysoki. 

U tej pacjentki badanie echokardiograficzne pokazało koniec elektrody poza ścianą prawej komory, a przed prawą komorą skrzeplinę/włóknik o grubości 11 mm. Elektrodę reponowano, uzyskując prawidłowe parametry stymulacji.

Odpowiedź niepoprawna

Prawidłowa odpowiedź: C

Komentarz:

Jeśli do osierdzia przebije się jedynie sama końcówka elektrody stymulującej, brak jest wprawdzie możliwości skutecznej stymulacji unipolarnej (prąd między końcówką elektrody a obudową stymulatora), ale tkwiący nadal w mięśniu serca pierścień stymulujący umożliwia skuteczną stymulację bipolarną (impuls między końcówką elektrody a pierścieniem stymulującym), choć zwykle próg tej stymulacji jest wysoki. 

U tej pacjentki badanie echokardiograficzne pokazało koniec elektrody poza ścianą prawej komory, a przed prawą komorą skrzeplinę/włóknik o grubości 11 mm. Elektrodę reponowano, uzyskując prawidłowe parametry stymulacji.


5. U pacjenta z ICDDR (Iforia 5 DR-T) wystąpiła burza elektryczna – nawracające VF. W zapisach kolejnych epizodów wielokrotnie stwierdzano pomijanie sygnałów niskonaopieciowego migotania komór, co widać na poniższym zapisie. 

Aby doszło do wyzerowania licznika VF poza strefą tachyarytmii musi znaleźć się odpowiednia liczna interwalów.

  1. 12 kolejnych interwałów
  2. 8 kolejnych interwałów
  3. 5 kolejnych interwałów 
  4. 12 w oknie 16 interwalów. 
  5. 5 w oknie 8 interwalów 

Warunek będzie spełniony jeśli zaistnieją wartości podane w punktach: 

Odpowiedź poprawna

Prawidłowa odpowiedź: D

Komentarz:

W strefie VF działa licznik „X of Y”. Zeruje się on, gdy poza strefą tachyarytmii jest: 12 z 16 interwałów lub 5 kolejnych interwałów

Odpowiedź niepoprawna

Prawidłowa odpowiedź: D

Komentarz:

W strefie VF działa licznik „X of Y”. Zeruje się on, gdy poza strefą tachyarytmii jest: 12 z 16 interwałów lub 5 kolejnych interwałów


6. Na poniższym zapisie z ICDDR (Current DR) widzimy interwencję wysokoenergetyczną dostarczoną z powodu szybkiego VT (w strefie VF)

Po interwencji urządzenie rozpoznaje:

Odpowiedź poprawna

Prawidłowa odpowiedź: A

Komentarz:

W podanym przykładzie bezpośrednio po interwencji urządzenia nadal trwa częstoskurcz komorowy (w komorze sygnałów jest więcej niż w przedsionku; V>A), tylko o znacznie dłuższym cyklu niż ten, na który była dostarczona terapia. Oznaczenia sygnałów z komory (VS) wskazują, że urządzenie rozpoznaje rytm zatokowy. Nadrzędnym warunkiem rozpoznania arytmii jest jej cykl – jeśli jest zbyt długi i częstość rytmu nie przekracza granicy ustalonej dla rozpoznania VT to rytm jest klasyfikowany jako zatokowy i nie odbywa się żadne rozróżnianie arytmii. My widzimy VT, ale urządzenie – rytm zatokowy

Odpowiedź niepoprawna

Prawidłowa odpowiedź: A

Komentarz:

W podanym przykładzie bezpośrednio po interwencji urządzenia nadal trwa częstoskurcz komorowy (w komorze sygnałów jest więcej niż w przedsionku; V>A), tylko o znacznie dłuższym cyklu niż ten, na który była dostarczona terapia. Oznaczenia sygnałów z komory (VS) wskazują, że urządzenie rozpoznaje rytm zatokowy. Nadrzędnym warunkiem rozpoznania arytmii jest jej cykl – jeśli jest zbyt długi i częstość rytmu nie przekracza granicy ustalonej dla rozpoznania VT to rytm jest klasyfikowany jako zatokowy i nie odbywa się żadne rozróżnianie arytmii. My widzimy VT, ale urządzenie – rytm zatokowy


7. W czasie kontroli dwujamowego stymulatora Etrinsa DR w 6 tygodni po implantacji zarejestrowano w czasie rzeczywistym następujący obraz:

Oceniając na tej podstawie działanie elektrody komorowej możemy powiedzieć, że:

Odpowiedź poprawna

Prawidłowa odpowiedź: A

Komentarz:

W 3, 5 i 7 zarejestrowanej ewolucji widzimy charakterystyczne skrócenie okresu przedsionkowo-komorowego – tzw. ventriculat safety pacing (safety AVD). Jest to reakcja urządzenia na wyczuwanie sygnału w kanale komorowym w krótkim czasie po iglicy stymulacji przedsionkowej, w rzeczywistości spowodowana dodatkowymi pobudzeniami komorowymi. A zatem sterowanie komorowe jest prawidłowe, a stymulacja we wszystkich pozostałych ewolucjach – skuteczna 

Odpowiedź niepoprawna

Prawidłowa odpowiedź: A

Komentarz:

W 3, 5 i 7 zarejestrowanej ewolucji widzimy charakterystyczne skrócenie okresu przedsionkowo-komorowego – tzw. ventriculat safety pacing (safety AVD). Jest to reakcja urządzenia na wyczuwanie sygnału w kanale komorowym w krótkim czasie po iglicy stymulacji przedsionkowej, w rzeczywistości spowodowana dodatkowymi pobudzeniami komorowymi. A zatem sterowanie komorowe jest prawidłowe, a stymulacja we wszystkich pozostałych ewolucjach – skuteczna 


8. 

Oceniając na podstawie tego samego zapisu działanie elektrody przedsionkowej, wiedząc że układ jest zaprogramowany w trybie DDD 60/min z PAV 240 ms, można powiedzieć, że:



Odpowiedź poprawna

Prawidłowa odpowiedź: D

Komentarz:

Nie można powiedzieć, że stymulacja jest całkowicie nieskuteczna, skoro w 3, 5 i 7 zarejestrowanej ewolucji po iglicy przedsionkowej jest odpowiedź elektryczna, tyle, że nie z przedsionka, a z komory. W pozostałych ewolucjach rzeczywiście stymulacja jest nieskuteczna. Wyczuwanie sygnałów wyższych w obrębie zespołów QRS niż w samym przedsionku (druga ewolucja) utwierdza nas w przekonaniu, że elektroda zdyslokowała się i balotuje na wysokości pierścienia trójdzielnego, wyczuwając sygnał komorowy i okresowo stymulując komorę. 

Odpowiedź niepoprawna

Prawidłowa odpowiedź: D

Komentarz:

Nie można powiedzieć, że stymulacja jest całkowicie nieskuteczna, skoro w 3, 5 i 7 zarejestrowanej ewolucji po iglicy przedsionkowej jest odpowiedź elektryczna, tyle, że nie z przedsionka, a z komory. W pozostałych ewolucjach rzeczywiście stymulacja jest nieskuteczna. Wyczuwanie sygnałów wyższych w obrębie zespołów QRS niż w samym przedsionku (druga ewolucja) utwierdza nas w przekonaniu, że elektroda zdyslokowała się i balotuje na wysokości pierścienia trójdzielnego, wyczuwając sygnał komorowy i okresowo stymulując komorę. 


9. 47-letnia pacjentka z implantowanym od 18 lat układem stymulującym t. DDD z powodu bloku całkowitego (obecnie Etrinsa 6 DR-T) skarży się na uczucie „zatykania w klatce piersiowej” i znaczne osłabienie przy wysiłku. W badaniu echokardiograficznym i koronarografii nie stwierdzono istotnych zmian. W spoczynkowym EKG – tendencja do tachykardii zatokowej, prawidłowa stymulacja komór sterowana przedsionkami. Najważniejsze ustawienia stymulatora oraz odsetek stymulacji zamieszczono poniżej. 

Które z powyższych ustawień w największym stopniu odpowiada za dolegliwości pacjentki?

Odpowiedź poprawna

Prawidłowa odpowiedź: D

Komentarz:

Pacjentka ma stymulator implantowany z powodu bloku przedsionkowo-komorowego. Niewielki odsetek stymulacji przedsionkowej oraz tachykardia w spoczynkowym EKG wskazują na prawidłową czynność węzła zatokowego; włączenie sensora prawdopodobnie nie zmieni istotnie samopoczucia pacjentki. Jednak nagły spadek częstości rytmu komór do połowy przy przyspieszaniu się rytmu w czasie wysiłku może wybitnie ograniczyć jego tolerancję, dlatego przede wszystkim ten parametr wymaga zmiany. 

Odpowiedź niepoprawna

Prawidłowa odpowiedź: D

Komentarz:

Pacjentka ma stymulator implantowany z powodu bloku przedsionkowo-komorowego. Niewielki odsetek stymulacji przedsionkowej oraz tachykardia w spoczynkowym EKG wskazują na prawidłową czynność węzła zatokowego; włączenie sensora prawdopodobnie nie zmieni istotnie samopoczucia pacjentki. Jednak nagły spadek częstości rytmu komór do połowy przy przyspieszaniu się rytmu w czasie wysiłku może wybitnie ograniczyć jego tolerancję, dlatego przede wszystkim ten parametr wymaga zmiany. 


10. U powyższej pacjentki przeprogramowanie granicy UTR jak i samego parametru Upper Rate Response okazało się niemożliwe z powodu konfliktu parametrów. Jakich zmian i w których parametrach należy dokonać, aby uzyskać wyższą wartość UTR i odpowiedź typu Wenckebacha w miejsce 2:1? 

Odpowiedź poprawna

Prawidłowa odpowiedź: B

Komentarz:

Na górną granicę przewodzenia i typ reakcji na przyspieszenie rytmu mają wpływ zarówno AVD jak i PVARP. Zwiększając którąkolwiek z tych wartości ograniczamy UTR i zakres częstości rytmu dla odpowiedzi typu Wenckebacha. Zatem w celu uzyskania odpowiedzi typu Wenckebacha obie wartości chcemy raczej skracać, a nie wydłużać. W tym wypadku odstęp AVD jest i tak stosunkowo krótki, a jego skracanie się wraz ze wzrostem częstości rytmu – wskazane. Natomiast zdecydowanie za długi jest PVARP. Nie możemy go modyfikować, dopóki mamy wybraną opcję automatycznego doboru jego wartości. 

Odpowiedź niepoprawna

Prawidłowa odpowiedź: B

Komentarz:

Na górną granicę przewodzenia i typ reakcji na przyspieszenie rytmu mają wpływ zarówno AVD jak i PVARP. Zwiększając którąkolwiek z tych wartości ograniczamy UTR i zakres częstości rytmu dla odpowiedzi typu Wenckebacha. Zatem w celu uzyskania odpowiedzi typu Wenckebacha obie wartości chcemy raczej skracać, a nie wydłużać. W tym wypadku odstęp AVD jest i tak stosunkowo krótki, a jego skracanie się wraz ze wzrostem częstości rytmu – wskazane. Natomiast zdecydowanie za długi jest PVARP. Nie możemy go modyfikować, dopóki mamy wybraną opcję automatycznego doboru jego wartości.

Powiązane artykuły