Opracowanie:
prof. hab. dr n. med. Andrzej Przybylski, Mikołaj Łuczak
Chora- 20-letnia miała wszczepione ICD z powodu nagłego zatrzymania krążenia w mechanizmie VF. Był to pierwszy objaw choroby i jedyna udokumentowana arytmia. Na podstawie badania echokardiograficznego rozpoznano arytmogenną dysplazję prawej komory. Kilka miesięcy po implantacji chora miała interwencję ICD spowodowaną częstoskurczem o cyklu 330ms, który różnicowano z tachykardią zatokową. Wykonano próbę wysiłkową uzyskując maksymalną czynność serca 140/min. Nie rejestrowano istotnej arytmii. Chora w tym okresie leczona była bisopropolem w dawce 10 mg.). W czasie ponownej kontroli, po kolejnej interwencji ICD uwagę zwróciły zarejestrowane epizody tachyarytmii zaklasyfikowane jako SVT. Zarówno epizody zaklasyfikowane jako SVT, jak i VT/VF nie miały związku z wysiłkiem czy stresem. Epizody zaklasyfikowane jako ST były skąpoobjawowe, szybkim arytmią towarzyszyło uczucie kołatania serca i osłabienie.
Czy rozpoznanie SVT było właściwe?
Rozpoznanie SVT było niewłaściwe. Analiza epizodu: pacjentka podczas próby wysiłkowej osiąga maksymalną czynność serca 140/min. Z zapisu IEGM (jego początek) możemy odczytać, że rytm serca oscyluje w okolicach 180-185/min. Porównując morfologię rytmu zatokowego i zapisu w epizodzie 77 widzimy wyraźne różnice. Jest to jedna z przesłanek za błędną decyzją urządzenia. Przeanalizujmy dalej nasz zapis. Ze względu, że nie mamy spełnionego kryterium nagłego początku (Onset = 2 % - Onset not met) defibrylator po spełnieniu licznika SVT (=2 x licznik VT) i braku nagłego początku, zaklasyfikował epizod jako nadkomorowy. (Przypomnijmy, aby epizod był sklasyfikowany jako VT muszą być spełnione równocześnie wszystkie kryteria różnicowania arytmii, które zaprogramowaliśmy).
Dlaczego zatem nie został spełniony warunek nagłego początku? Jaki za nim stał mechanizm? Ile czasu trwała arytmia?
Zacznijmy od mechanizmu, który jest odpowiedzialny za brak Onsetu. Zaprogramowana granica strefy VT jest bardzo blisko częstości własnej tachyarytmii naszej pacjentki. Arytmie rozpoczyna się z częstością bliską zaprogramowanej granicy strefy. Dalej arytmia nieznacznie przyśpiesza, przekraczając granicę strefy (jak na rysunku). Dla przypomnienia, Onset jest spełniony wtedy i tylko wtedy, gdy rytm przyśpieszy do strefy VT i skok częstotliwości będzie powyżej 20%. Tutaj nie mamy takiego zjawiska.
By jednak w pełni zrozumieć zaistniałe zjawisko należy przeprowadzić analizę przypadku i odpowiedzieć na dodatkowe pytania:
- Dlaczego urządzenie rozpoznało SVT?
- Jak należy przeprogramować ICD w celu uzyskania prawidłowego rozpoznania, a jednocześnie uniknięcia terapii samoograniczających się arytmii?
To jeszcze nie koniec naszych rozważań. Spójrzmy na fragment listy epizodów.
Do tej pory poświęciliśmy uwagę tylko i wyłącznie epizodowi 77. Czy nie popełniliśmy tutaj błędu patrząc zbyt wąsko? Oczywiście, że tak. Cały incydent zaczął się z epizodem oznaczonym numerem 74 i sklasyfikowanym jako SVT. Ale czy na pewno? Spójrzmy na zapis IEGM. Znów nie mamy początku. Prawdopodobnie zadziałał znany nam już mechanizm, gdzie rytm przyśpieszył gwałtownie, ale nie przekroczył granicy strefy i onset nie został spełniony. Oczywiście arytmia przyśpieszyła nieznacznie i spełniła warunek częstości ? detekcja jako SVT. Incydent płynnie przechodzi w zapis oznaczony numerem 75. Arytmia gwałtownie przyśpieszyła do 220/min. Co zostało sklasyfikowane jako incydent komorowy VF. Warto zauważyć, że nie nastąpiła tutaj znacząca zmiana morfologii.
Epizod 74 - szczegóły
IEGM
Do tej pory nie znaleźliśmy w dostępnych zapisach momentu początku lub chociażby nawrotu arytmii. Czy jesteśmy na przegranej pozycji? Proszę zwróćmy uwagę na jeden interesujący szczegół. Koniec epizodu oznaczonego numerem 76 (epizod komorowy zakończony terapią). Z listy epizodów wynika, że przechodzi on w epizod 77, od którego zaczęliśmy naszą analizę (proszę spojrzeć na czas). Pozwoliłem sobie na ?sklejenie? obydwu poniżej. Czy są jeszcze argumenty, które przemawiają, że mogłem to zrobić? Oczywiście, że tak. Zapisy na linii markerów. Jak wiemy, po dostarczeniu wyładowania, standardowo uruchamiany jest program Post-shock Pacing. W tym wypadku VVI 60/min. przez 10s - oznaczony Psh VVI. Po 10s przywracany jest tryb permanentny oznaczany w tym przypadku na IEGM napisem Perm VVI. Wszystko się zgadza, co potwierdza zasadność naszej operacji. Nastąpiła dość niezwykła koincydencja. Jak wiemy, aby zakończyć epizod potrzebnych jest 12 z 16 pobudzeń poniżej stref arytmii. W tym przypadku mamy dokładnie taki przypadek.
Mamy dokładnie 12, i tylko 12 pobudzeń poza strefą arytmii! Oznaczenie na linii markerów Term (nieczytelne w naszym przykładzie z powodu sklejenia zapisów) kończy epizod. Dalej rytm przyśpiesza i już 13-te pobudzenie jest w granicy strefy arytmii. Czy zatem mamy do czynienia z faktycznym zakończeniem epizodu? Z punktu widzenia ICD oczywiście tak, z naszego już nie jest to tak jednoznaczne.
Wnioski, które nasunęły się podczas analizy przypadku.
- ICD zareagował adekwatnie do zaprogramowanych parametrów,
- Pacjentka cierpi przynajmniej na dwa typy VT o różnych cyklach, odpowiednio ~360ms oraz ~270ms oraz VF ~220ms,
- Parametr onset nie jest spełniany, ponieważ arytmia pacjentki zawiązuje się z cyklem 355-360ms i jest na granicy zaprogramowanej strefy VT (350ms), po czym przyśpiesza do strefy arytmii ? stąd detekcja SVT,
- W konsekwencji nie jesteśmy w stanie jednoznacznie określić czasu trwania arytmii,
- Konieczna jest korekta granicy strefy VT, jej obniżenie o przynajmniej 10 bpm poniżej własnej częstości arytmii pacjentki,
- Uzyskamy dzięki temu pełny zapis (wraz z początkiem) epizodu arytmii, będziemy dysponowali dokładnym czasem jej trwania, unikniemy nieadekwatnych z punktu widzenia elektrofizjologii decyzji o zakończeniu epizodu przez urządzenie,
- O skuteczności terapii ATP nie można się jednoznacznie wypowiedzieć, potrzeba obserwacji i ewentualnie korekty parametrów,
- Część arytmii na pewno wygasa samoistnie, ze względu na dość dobrą tolerancję przez pacjentkę, być może warto wydłużyć liczniki detekcji, ale zwróćmy uwagę, czy rytm nie będzie wówczas degenerował do wyższych częstości, co może skutkować nieskutecznością terapii ATP i epizodami VF.
Rozpoznanie SVT było niewłaściwe. Analiza epizodu: pacjentka podczas próby wysiłkowej osiąga maksymalną czynność serca 140/min. Z zapisu IEGM (jego początek) możemy odczytać, że rytm serca oscyluje w okolicach 180-185/min. Porównując morfologię rytmu zatokowego i zapisu w epizodzie 77 widzimy wyraźne różnice. Jest to jedna z przesłanek za błędną decyzją urządzenia. Przeanalizujmy dalej nasz zapis. Ze względu, że nie mamy spełnionego kryterium nagłego początku (Onset = 2 % - Onset not met) defibrylator po spełnieniu licznika SVT (=2 x licznik VT) i braku nagłego początku, zaklasyfikował epizod jako nadkomorowy. (Przypomnijmy, aby epizod był sklasyfikowany jako VT muszą być spełnione równocześnie wszystkie kryteria różnicowania arytmii, które zaprogramowaliśmy).
Dlaczego zatem nie został spełniony warunek nagłego początku? Jaki za nim stał mechanizm? Ile czasu trwała arytmia?
Zacznijmy od mechanizmu, który jest odpowiedzialny za brak Onsetu. Zaprogramowana granica strefy VT jest bardzo blisko częstości własnej tachyarytmii naszej pacjentki. Arytmie rozpoczyna się z częstością bliską zaprogramowanej granicy strefy. Dalej arytmia nieznacznie przyśpiesza, przekraczając granicę strefy (jak na rysunku). Dla przypomnienia, Onset jest spełniony wtedy i tylko wtedy, gdy rytm przyśpieszy do strefy VT i skok częstotliwości będzie powyżej 20%. Tutaj nie mamy takiego zjawiska.
By jednak w pełni zrozumieć zaistniałe zjawisko należy przeprowadzić analizę przypadku i odpowiedzieć na dodatkowe pytania:
- Dlaczego urządzenie rozpoznało SVT?
- Jak należy przeprogramować ICD w celu uzyskania prawidłowego rozpoznania, a jednocześnie uniknięcia terapii samoograniczających się arytmii?
To jeszcze nie koniec naszych rozważań. Spójrzmy na fragment listy epizodów.
Do tej pory poświęciliśmy uwagę tylko i wyłącznie epizodowi 77. Czy nie popełniliśmy tutaj błędu patrząc zbyt wąsko? Oczywiście, że tak. Cały incydent zaczął się z epizodem oznaczonym numerem 74 i sklasyfikowanym jako SVT. Ale czy na pewno? Spójrzmy na zapis IEGM. Znów nie mamy początku. Prawdopodobnie zadziałał znany nam już mechanizm, gdzie rytm przyśpieszył gwałtownie, ale nie przekroczył granicy strefy i onset nie został spełniony. Oczywiście arytmia przyśpieszyła nieznacznie i spełniła warunek częstości ? detekcja jako SVT. Incydent płynnie przechodzi w zapis oznaczony numerem 75. Arytmia gwałtownie przyśpieszyła do 220/min. Co zostało sklasyfikowane jako incydent komorowy VF. Warto zauważyć, że nie nastąpiła tutaj znacząca zmiana morfologii.
Epizod 74 - szczegóły
IEGM
Do tej pory nie znaleźliśmy w dostępnych zapisach momentu początku lub chociażby nawrotu arytmii. Czy jesteśmy na przegranej pozycji? Proszę zwróćmy uwagę na jeden interesujący szczegół. Koniec epizodu oznaczonego numerem 76 (epizod komorowy zakończony terapią). Z listy epizodów wynika, że przechodzi on w epizod 77, od którego zaczęliśmy naszą analizę (proszę spojrzeć na czas). Pozwoliłem sobie na ?sklejenie? obydwu poniżej. Czy są jeszcze argumenty, które przemawiają, że mogłem to zrobić? Oczywiście, że tak. Zapisy na linii markerów. Jak wiemy, po dostarczeniu wyładowania, standardowo uruchamiany jest program Post-shock Pacing. W tym wypadku VVI 60/min. przez 10s - oznaczony Psh VVI. Po 10s przywracany jest tryb permanentny oznaczany w tym przypadku na IEGM napisem Perm VVI. Wszystko się zgadza, co potwierdza zasadność naszej operacji. Nastąpiła dość niezwykła koincydencja. Jak wiemy, aby zakończyć epizod potrzebnych jest 12 z 16 pobudzeń poniżej stref arytmii. W tym przypadku mamy dokładnie taki przypadek.
Mamy dokładnie 12, i tylko 12 pobudzeń poza strefą arytmii! Oznaczenie na linii markerów Term (nieczytelne w naszym przykładzie z powodu sklejenia zapisów) kończy epizod. Dalej rytm przyśpiesza i już 13-te pobudzenie jest w granicy strefy arytmii. Czy zatem mamy do czynienia z faktycznym zakończeniem epizodu? Z punktu widzenia ICD oczywiście tak, z naszego już nie jest to tak jednoznaczne.
Wnioski, które nasunęły się podczas analizy przypadku.
- ICD zareagował adekwatnie do zaprogramowanych parametrów,
- Pacjentka cierpi przynajmniej na dwa typy VT o różnych cyklach, odpowiednio ~360ms oraz ~270ms oraz VF ~220ms,
- Parametr onset nie jest spełniany, ponieważ arytmia pacjentki zawiązuje się z cyklem 355-360ms i jest na granicy zaprogramowanej strefy VT (350ms), po czym przyśpiesza do strefy arytmii ? stąd detekcja SVT,
- W konsekwencji nie jesteśmy w stanie jednoznacznie określić czasu trwania arytmii,
- Konieczna jest korekta granicy strefy VT, jej obniżenie o przynajmniej 10 bpm poniżej własnej częstości arytmii pacjentki,
- Uzyskamy dzięki temu pełny zapis (wraz z początkiem) epizodu arytmii, będziemy dysponowali dokładnym czasem jej trwania, unikniemy nieadekwatnych z punktu widzenia elektrofizjologii decyzji o zakończeniu epizodu przez urządzenie,
- O skuteczności terapii ATP nie można się jednoznacznie wypowiedzieć, potrzeba obserwacji i ewentualnie korekty parametrów,
- Część arytmii na pewno wygasa samoistnie, ze względu na dość dobrą tolerancję przez pacjentkę, być może warto wydłużyć liczniki detekcji, ale zwróćmy uwagę, czy rytm nie będzie wówczas degenerował do wyższych częstości, co może skutkować nieskutecznością terapii ATP i epizodami VF.
