Alert, który nie dotarł na czas? Analiza terminalnej aktywności elektrycznej serca w zapisie z telemonitoringu – opis przypadku

Wstęp
Telemonitoring urządzeń wszczepialnych stanowi obecnie integralny element opieki nad pacjentami z niewydolnością serca i zaburzeniami rytmu serca, umożliwiając wczesne wykrywanie arytmii komorowych, nadkomorowych oraz dysfunkcji układu stymulującego^1,2. W ostatnich latach wykazano, że regularne wykorzystanie zdalnego monitorowania wiąże się nie tylko z poprawą bezpieczeństwa terapii, lecz także ze zmniejszeniem liczby hospitalizacji i istotną redukcją śmiertelności, co potwierdzono w metaanalizach badań randomizowanych^1,3. Nadzór telemedyczny nie jest jednak systemem powiadamiania ratunkowego i nie zawsze możliwe jest udzielenie pomocy w momencie zatrzymania krążenia3. W sytuacji, gdy do nagłego zatrzymania krążenia dojdzie w obrębie transmitera, możliwe jest uzyskanie zapisu wewnątrzsercowego (IEGM) „umierającego serca”. Należy podkreślić, że doniesienia dokumentujące zapis terminalnych arytmii prowadzących bezpośrednio do zgonu u pacjentów z ICD/CRT-D są rzadkie, a każdy taki przypadek stanowi unikatowe źródło wiedzy klinicznej i naukowe^j4,5.

Opis przypadku
Przypadek dotyczy 72-letniego mężczyzny, z niewydolnością serca o etiologii niedokrwiennej i ciężko upośledzoną frakcją wyrzutową lewej komory 25–30% w klasie NYHA II. W przebiegu choroby wieńcowej pacjent przebył zawał mięśnia sercowego (1994), dwie angioplastyki w zakresie LAD (1995, 1996) oraz pomostowanie aortalno-wieńcowe metodą OPCAB (RIMA-RCA, LIMA-LAD; 2012). W roku 2016 implantowano układ CRT-D z powodu bloku przedsionkowo-komorowego III stopnia z HFrEF.

W grudniu 2023 wykonano planową wymianę urządzenia z powodu wyczerpania baterii (ERI). W trakcie zabiegu doszło do uszkodzenia elektrody lewokomorowej. Z uwagi na znaczne pogorszenie stanu klinicznego pacjenta (NYHA III/IV), pomimo optymalnej farmakoterapii niewydolności serca, w czerwcu 2024 przeprowadzono skuteczną wymianę elektrody LV. Pacjent został włączony do telemonitoringu ICD/CRT 22 marca 2024 roku. Z uwagi na utrwalone migotanie przedsionków urządzenie było zaprogramowane w trybie VVIR 70/min (Ryciny 1,2).

Rutynowa roczna kontrola CRT-D w Poradni Kontroli Kardiologicznych Urządzeń Wszczepialnych odbyła się jedenastego kwietnia 2025 roku. W trakcie wizyty potwierdzono prawidłowe parametry progu stymulacji, czułości i impedancji. Stan kliniczny chorego oceniono na NYHA II.
Dnia 24 maja 2025 roku (sobota), około godziny 19:00, po zalogowaniu się na platformę Home Monitoring stwierdzono czerwony alert migotania komór (VF). Na liście przesłanych transmisji uwidoczniono zdarzenia opisane jako: fast nsT oraz VF, przy czym tylko jeden epizod VF został zakończony interwencją wysokoenergetyczną urządzenia (Rycina 3).

W zapisie IEGM stwierdzono początkowo częstoskurcz komorowy poniżej progu detekcji dla VT zinterpretowany przez CRT-D jako fast nsT (Rycina 4)⁶. Kolejne ryciny (5.1-5.4) przedstawiają ciąg zdarzenia arytmicznego zakończonego interwencją wysokoenergetyczną i nieskuteczną stymulacją po interwencji.

Epizod zarejestrowany jako VF (Rycina 5.1) wystąpił o godz. 08:39:06 i trwał 24 sekundy. Spełnione zostało kryterium onset (55%).

Niskonapięciowe VF zostało automatycznie rozpoznane przez algortym VF Detection (Rycina 5.2).

Ponadto obserwowano nieskuteczną stymulację LVp i pobudzenia komorowe rozpoznawane jako RVs oraz te w strefie VT1. Mimo okresowego wykraczania rytmu poniżej strefy VF i VT utrzymywała się aktywność komorowa o charakterze wolnego częstoskurczu komorowego (Rycina 5.3).

W wyniku płynnej ewolucji epizodu VT z incydentalnymi wstawkami nsT do VF oraz aktywacji algorytmu shortened pre-detection recording in IEGM skrócony został zapis okresu przed detekcją zdarzenia migotania komór. Urządzenie dostarczyło defibrylację (Shock 40 J) z następową stymulacją komorową (PostSh VVI – RVp), jednak prawdopodobnie bez efektu mechanicznego – przy zgodności klinicznej obraz odpowiadający PEA^5,6,7.

Po analizie przedstawionego zapisu próbowano bezskutecznie skontaktować się z pacjentem. Osobą wskazaną w systemie jako kontakt alarmowy okazała się przyjaciółka chorego, która przeprowadziła się do innego miasta kilka miesięcy temu. Z przekazanych przez nią informacji wynikało, że pacjent był osobą samotną, nieutrzymującą kontaktu z rodziną (córka, zamieszkała ok. 400 km od pacjenta, której nie podał jako osoby do kontaktu), a ostatnia rozmowa telefoniczna ze znajomą odbyła się około dwóch tygodni wcześniej. Chory skarżył się wówczas na pogorszenie samopoczucia i osłabienie, jednak odmówił konsultacji lekarskiej. Wobec braku możliwości nawiązania kontaktu oraz podejrzenie bezpośredniego zagrożenia życia powiadomiono służby ratunkowe poprzez numer alarmowy 112. Po upływie około godziny uzyskano informację zwrotną od właściwej miejscowo jednostki policji o potwierdzeniu zgonu pacjenta w miejscu zamieszkania.

Dyskusja
Migotanie komór jest najczęstszą przyczyną zatrzymania krążenia w populacji chorych z chorobami serca⁶. Pomimo iż stanowi dominujący rytm początkowy w przedszpitalnym NZK, charakteryzuje się krótkim czasem trwania i szybkim przejściem w asystolię lub PEA, co ogranicza możliwość skutecznej defibrylacji⁷. W analizowanym przypadku telemonitoring urządzenia CRT-D umożliwił zarejestrowanie zapisu IEGM pełnego przebiegu terminalnego zdarzenia arytmicznego, co w praktyce klinicznej nie jest zbyt częstym zjawiskiem^5,8,9. Uzyskany zapis przedstawia dynamikę narastania zaburzeń rytmu serca, moment nieskutecznej defibrylacji oraz przejście w aktywność elektryczną bez tętna (PEA)^6,7. Tego rodzaju obserwacje są wartościowe zarówno z punktu widzenia poznawczego, jak i dydaktycznego – pozwalają lepiej zrozumieć mechanizmy zgonu sercowego u pacjentów z ICD/CRT, tym samym stanowiąc materiał szkoleniowy dla personelu kontrolującego urządzenia wszczepialne⁸.

W przedstawionej sytuacji to właśnie system zdalnego nadzoru pozwolił na szybkie zauważenie zdarzeń arytmicznych i uruchomienie procedury sprawdzenia stanu pacjenta – w przeciwnym razie zgon mógłby zostać stwierdzony dopiero po wielu dniach⁵. Z punktu widzenia organizacyjnego należy podkreślić znaczenie aktualizacji danych kontaktowych w systemach telemonitoringu. Wskazanie osoby mieszkającej w bezpośrednim sąsiedztwie pacjenta może znacząco skrócić czas reakcji i umożliwić szybsze podjęcie działań w sytuacjach zagrożenia życia. W naszej ocenie niezwykle istotna jest aktualizacja danych kontaktowych w trakcie kontroli rocznej.

Być może gdyby alert został sprawdzony, natychmiast po jego przesłaniu możliwe byłoby udzielenie pomocy. W przyszłości należałoby rozważyć wdrożenie rozwiązań systemowych, takich jak dyżury telemedyczne lub całodobowe centrale monitoringu, które pozwalałyby na natychmiastową weryfikację alarmów i ewentualne powiadamianie służb ratunkowych w czasie rzeczywistym6,8. Integracja tego typu rozwiązań mogłaby zwiększyć bezpieczeństwo pacjentów oraz społeczną skuteczność opieki zdalnej ^8,9.

Zasadniczą rolą systemów telemonitoringu jest wczesne wykrywanie zmian o znaczeniu klinicznym i zapobieganie nagłym zdarzeniom sercowym^1,2,9. Jednocześnie, w sytuacjach terminalnych zaburzeń rytmu serca telemonitoring może również pełnić funkcję narzędzia o istotnym znaczeniu diagnostycznym i organizacyjnym, również w kontekście etycznego podejścia do opieki medycznej.

Bibliografia:

1. Al-Abdouh, A., Mhanna, M., Sayaideh, M., et al. Efficacy of ICD/CRT-D Remote Monitoring in Patients With HFrEF: a Bayesian Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Curr Heart Fail Rep. 2022;19(6):435-444. doi: 10.1007/s11897-022-00579-6
2. Stefil, M., et al. Remote monitoring of implantable cardioverter defibrillators: a meta-analysis of 15 RCTs. Eur Heart J. 2024;45(Suppl 1):ehae666.735.doi: 10.1093/eurheartj/ehae666.735
3. Monkhouse, C., Saha, A., DiMarco, A., et al. Detecting deceased patients on cardiac device remote monitoring. Heart Rhythm. 2024;21(6):1012-1019. doi: 10.1016/j.hrthm.2023.11.028
4. Straw, I., Wiles, B., Curson, M. Connected to the cloud at time of death: a case report. J Med Case Rep. 2024;18(1):73. doi: 10.1186/s13256-024-04573-5
5. Chiu, C., Wong, C., Chen, Y. Remote monitoring in implantable cardiac devices: current applications and future perspectives. Netherlands Heart J. 2025;33(6):184-185. doi: 10.1007/s12471-025-01957-0
6. Maury, P., et al. What’s the cardiac rhythm at the time of cardiac arrest? Disputed dogma or true fact? Europace. 2025;27(1):euae299. doi: 10.1093/europace/euae299
7. Holmberg, M., Holmberg, S., Herlitz, J. Incidence, duration and survival of ventricular fibrillation in out-of-hospital cardiac arrest patients in Sweden. Resuscitation. 2000;44(1):7–17. doi: 10.1016/s0300-9572(99)00155-0.
8. Zwaenepoel, B., et al. Impact of multisensor CIED-based heart failure monitoring: a systematic review and future directions. Curr Heart Fail Rep. 2025;22(2):156-165. doi: 10.1007/s11897-025-00707-y
9. Lan, N., Hsu, J.C., et al. Analysis of unscheduled remote monitoring transmissions and clinical outcomes in patients with cardiac implantable electronic devices. Europace. 2025;27(1):euae297. doi: 10.1093/europace/euae297