Światowe dokumenty eksperckie, w tym międzynarodowy konsensus dotyczący stosowania zdalnego monitorowania, podkreślają korzyści płynące z tego rodzaju nadzoru u pacjentów z niewydolnością serca. Kluczowymi elementami zdalnego monitoringu w tej podgrupie chorych wydają się być monitorowanie istotnych klinicznie parametrów, identyfikacja potencjalnych triggerów dekompensacji niewydolności serca oraz zapobieganie jej postępowi. Jednak rosnąca liczba pacjentów z urządzeniami wszczepialnymi oraz zwiększona liczba transmisji stanowią znaczne obciążenie dla pracowni zdalnego monitorowania i placówek opiekujących się chorymi. Każda transmisja może bowiem skutkować koniecznością kontaktu z pacjentem czy podjęcia reakcji klinicznej, tymczasem nierzadko, nieoptymalne programowanie alertów skutkuje ich relatywnie niewielką wartością w opiece nad chorym – w jednym z włoskich badań tylko 7% transmisji alertowych zostało uznanych za istotne klinicznie [1]. Z drugiej strony, jak pokazują dane z długoterminowego zdalnego monitorowania chorych w III Klinice Kardiologii Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu, ryzyko adekwatnych terapii wysokoenergetycznych kardiowerterów-defibrylatorów (w tym CRT-D) wynosiło odpowiednio nawet 26,5% oraz 26,8%, zaś ryzyko analogicznych nieadekwatnych terapii może 10,1% i 12,8% [2]. Dane te jednoznacznie zwracają uwagę, iż konieczne jest optymalne programowanie zarówno kardiowerterów-defibrylatorów, jak i kryteriów alertów, aby odpowiednio stratyfikować wagę kliniczną nadsyłanych transmisji.
W niedawno opublikowanym, ciekawym liście do redakcji czasopisma Europace, australijscy autorzy opisali swoje doświadczenia związane z alertowymi transmisjami u pacjentów z niewydolnością serca. Była to retrospektywna, jednośrodkowa analiza zdalnych transmisji, które napłynęły do jednego z ośrodków w Perth w 2023 roku. Reakcje kliniczne na transmisje alertowe (zmiany w programowaniu urządzeń lub farmakoterapii) były podejmowane podczas wizyt osobistych lub telefonicznych, w zależności od rodzaju alertu i kontekstu klinicznego.
Spośród 5187 transmisji od 315 pacjentów (ze średnią wieku 56,4 ± 13,2 lat), 2723 (52,5%) miało charakter alertowy i pochodziło od 255 (81,0%) pacjentów. Spośród tych chorych:
- 9 (3,5%) miało stymulator,
- 132 (51,8%) miało kardiowerter-defibrylator (ICD),
- 100 (39,2%) miało kardiowerter-defibrylator z funkcją resynchronizacji (CRT-D),
- 7 (2,7%) miało stymulator resynchronizujący (CRT-P),
- 7 (2,7%) miało rejestrator pętlowy.
Nieplanowane transmisje wynikały między innymi z:
- częstoskurczu/migotania komór (n = 28; 1,0%),
- nieutrwalonego częstoskurczu komorowego (n = 355; 13,0%),
- migotania przedsionków lub częstoskurczu nadkomorowego (n = 868; 31,9%) – najczęstsza przyczyna transmisji,
- problemów z elektrodami (n = 454; 16,7%),
- nieoptymalnej stymulacji resynchronizującej (n = 129; 4,7%),
- alertów dotyczących niewydolności serca (n = 241; 8,9%).
Dodatkowo, 17,2% (n = 468) stanowiły transmisje inicjowane przez pacjenta.
W odpowiedzi na nieplanowane transmisje zespół opiekujący się pacjentami zdecydował o konieczności pilnego wezwania pacjenta w 2,0% przypadków (n = 54). Spośród nich:
- dwoje chorych (0,1%) przyjęto do szpitala,
- u 16 (0,6%) przeprogramowano urządzenia,
- u 26 (1,0%) dokonano zmian w farmakoterapii.
Zmiany leków były najczęściej (69,2%) dokonywane z powodu wykrycia częstoskurczu komorowego/migotania komór.
Wyniki przytoczonej analizy są istotne z kilku względów. Po pierwsze, dotyczą w zdecydowanej większości homogennej grupy chorych z niewydolnością serca, spośród których ∼90% miało ICD lub CRT-D – urządzenia, dla których istnieją przekonujące dowody na zmniejszenie śmiertelności dzięki stosowaniu zdalnego monitorowania. Chociaż transmisje alertowe stanowiły ponad 50% wszystkich nadsyłanych transmisji, to skutkowały zmianami w leczeniu u mniej niż 2% pacjentów.
Dane prezentowane przez australijskich autorów jednoznacznie podkreślają potrzebę personalizacji alertów, aby minimalizować transmisje potencjalnie nieistotne klinicznie. Niestety, brakuje informacji dotyczących dokładnego programowania alertów, w tym alertów związanych z arytmiami nadkomorowymi, które, jak pokazują doświadczenia oraz dokumenty eksperckie, mogą stanowić znaczne obciążenie ośrodków monitorujących. Algorytmy wieloparametryczne przewidujące dekompensacje niewydolności serca mogą znacząco poprawić zdolność predykcji jej dekompensacji, jednak wciąż brakuje danych klinicznych dotyczących optymalnych reakcji na alerty tego typu [3]. Opracowanie schematów działania mających na celu redukcję ryzyka wydaje się być jednym z kierunków dalszych badań nad tymi algorytmami.
W opublikowanym komunikacie nie podano również istotnych danych dotyczących przewlekłej farmakoterapii oraz charakterystyki klinicznej pacjentów. Autorzy wskazują jednak, że analizowana kohorta była optymalnie leczona, co mogło wpłynąć na relatywnie niewielką liczbę reakcji klinicznych pod postacią zmian farmakoterapii. Zaskakujący jest duży udział transmisji związanych z elektrodami oraz relatywnie niska liczba reakcji klinicznych w odpowiedzi na nie – można domniemywać, że również wśród nich raportowane były często graniczne wartości dla parametrów integralności układu, również stanowiące często niemałe obciążenie dla ośrodków monitorujących.
Podsumowując, alertowe transmisje mogą generować znaczne obciążenie pracą dla ośrodków monitorujących, zaś w analizowanej podgrupie ich programowanie nie wpływa istotnie na postępowanie kliniczne. Dalsze badania powinny koncentrować się na optymalnej stratyfikacji znaczenia transmisji tak, aby minimalizować liczbę tych, które nie wymagają pilnej reakcji klinicznej.
Źródła
[2] Dyrbuś, M., Pyka, Ł., Kurek, A., et al. Alert Transmissions From Remote Monitoring of Patients With Cardiac Implantable Devices. JACC Clin Electrophysiol. 2023;9(10):2163-2165. doi:10.1016/j.jacep.2023.07.005
https://journals.viamedica.pl/polish_heart_journal/article/download/102981/79753
