Annual Physiology of Pacing

Annual Physiology of Pacing

Piąte już sympozjum pod nazwą Annual Physiology of Pacing odbyło się 22 października 2021 r. w Chicago. To jednodniowe spotkanie z udziałem czołowych pionierów stymulacji fizjologicznej koncentrowało się na metodach stymulacji układu przewodzącego (CSP), w tym stymulacji pęczka Hisa (HBP), stymulacji obszaru lewej odnogi pęczka Hisa (LBBAP) i stymulacji przegrody międzykomorowej (LVSP), które są rozwijającymi się metodami stymulacji.

Uczestnicy zapoznali się z historią CSP, anatomią układu przewodzącego w odniesieniu do HBP/LBBAP/LVSP, ze szczególnym uwzględnieniem wskazówek skutecznej implantacji. Przedstawiono zastosowanie nieinwazyjnych metod obrazowania potencjałów sercowych (ECGi, ECG belt, Ultra High Frequency ECG) w ocenie elektrycznej resynchronizacji przy zastosowaniu stymulacji fizjologicznej. Podkreślono, że jedynie stymulacja pęczka Hisa, zarówno selektywna, jak i nieselektywna, zapewnia prawidłową, niezaburzoną synchronię między- i śródkomorową. Inne metody, takie jak stymulacja lewej odnogi czy stymulacja przegrody międzykomorowej, wywierają wpływ na synchronię skurczu lewej komory (LVSP) albo na synchronię międzykomorową (LBBAP) jednak nie w takim stopniu jak stymulacja prawej komory (RVP). Konieczne są dalsze, randomizowane badania, które w długoterminowej perspektywie udowodnią, że lepszy efekt elektrokardiograficzny przekłada się również na przeżycie i komfort życia pacjentów z HBP/LBBAP/LVSP w porównaniu z RVP/CRT.
W zgodnej opinii ekspertów niska klasa zaleceń stymulacji fizjologicznej w najnowszych wytycznych ESC wynika właśnie z braku dużych wieloośrodkowych badań z randomizacją. Wiele z nich już się rozpoczęło, inne są w fazie projektu. W 2023 r. ukażą się wytyczne HRS/APHRS/LAHRS odnoszące się do stymulacji fizjologicznej w odniesieniu do terapii niewydolności serca.

Stymulacja przegrody międzykomorowej

Dużo czasu poświęcono stymulacji przegrody międzykomorowej. Warto tu wyjaśnić, że LVSP nie polega na wkręceniu elektrody do przegrody międzykomorowej (PMK) od strony światła prawej komory, jak to się dotychczas rutynowo wykonuje, a na umieszczeniu jej głęboko, podosierdziowo w PMK, co jest stosunkowo częstym rezultatem próby osiągnięcia stymulacji lewej odnogi pęczka Hisa. Badania przeprowadzone przez Karola Curilę dowodzą, że przynajmniej z punktu widzenia czasu i toru aktywacji elektrycznej komór LVSP w dużym stopniu odtwarza fizjologiczną aktywację lewej komory, choć nie tak dobrze jak LBBP. Z drugiej strony, stymulacja lewej odnogi pęczka Hisa, szczególnie selektywna, wiąże się z większą niż przy LVSP dyssynchronią międzykomorową. Trwa obecnie badanie porównujące LVSP ze stymulacją prawej komory (ang. Leap trial). Autorzy liczą na to, że stymulując przegrodę międzykomorową od lewej strony, uda się uniknąć odległych powikłań RVP, znanych choćby z badania DAVID.

Problem odróżnienia LVSP od LBBP został omówiony przez prof. Marka Jastrzębskiego. Podkreślił, że w odróżnieniu od HBP nie można polegać jedynie na teście progu stymulacji. Przedstawił różne algorytmy ułatwiające rozpoznanie bądź wykluczenie skutecznej stymulacji lewej odnogi. Są wśród nich: czas aktywacji lewej komory w odprowadzeniu V6, różnica między czasem do szczytu zał .R w V6 i V1, czas aktywacji komory mierzony od potencjału lewej odnogi w porównaniu z pomiarem od piku stymulacji LBB oraz programowana stymulacja komór. Część z tych algorytmów została opracowana i zwalidowana przez zespół prof. Jatrzębskiego.

Zaburzenia przewodzenia śródkomorowego

Wiele uwagi poświęcono zaburzeniom przewodzenia śródkomorowego (ang. IVCD – intraventricular conduction delay). Podkreślono, że to zjawisko elektrokardiograficzne, które rozpoznaje się na podstawie wykluczenia LBBB i RBBB, nie daje się w sposób jasny zdefiniować. Wynika ze współistnienia zarówno włóknienia mięśniówki komory, jak i jej przerostu. Zwracano uwagę na precyzyjne rozpoznawanie „czystego” LBBB w celu odróżnienia od IVCD „udającego” blok lewej odnogi pęczka Hisa. Pacjenci, u których morfologia zespołów QRS spełniała kryteria Straussa do rozpoznania LBBB, najlepiej odpowiadali na terapię resynchronizującą. Natomiast pacjenci z IVCD w najmniejszym stopniu reagowali na CRT, nawet jeżeli wyjściowa szerokość zespołów QRS przekraczała 150 ms.
Przypomniano, jak ważnym parametrem, mającym przełożenie na odpowiedź kliniczną, jest QLV (czas od początku zespołu QRS w EKG powierzchniowym do najwyższego wychylenia w zapisie wewnątrzsercowym z elektrody lewokomorowej), szczególnie u pacjentów z IVCD. Być może zastosowanie hybrydowej stymulacji z wykorzystaniem układu bodźcoprzewodzącego i elektrody lewokomorowej  (HOT-CRT i LOT-CRT) poprawi odpowiedź kliniczną i przeżycie w tej grupie chorych.
Pugal Vijayaraman przedstawił algorytm wyboru strategii postępowania u pacjentów z LBBB oraz IVCD stosowany w jego ośrodku. Zdaniem autora, metodą, która oferuje najlepszy (elektrokardiograficzny) efekt końcowy u pacjentów z nieokreśloną morfologią zespołów QRS jest  HOT-CRT.

Praktyczne wskazówki

W dalszej części spotkania omówiono praktyczne wskazówki ułatwiające osiągnięcie stymulacji układu bodźcoprzewodzącego, w tym z użyciem zestawów do wprowadzania klasycznych elektrod z prowadnikiem, które stanowią ciekawą alternatywę dla dotychczas stosowanych. Ponadto  przedstawiono dotychczasowe wyniki badań nad HBP/LBBP ze szczególnym uwzględnieniem takich aspektów jak stabilność progu stymulacji oraz konieczność ponownych zabiegów z powodu dyslokacji. Okazuje się, że stymulacja pęczka Hisa wiąże się z istotnym odsetkiem reoperacji, sięgającym 7%, a wzrost progu stymulacji powyżej 2,5 V występował, w zależności od badań, u 25-50% pacjentów. Natomiast w przypadku LBBP oba niekorzystne zjawiska praktycznie nie występują, jednak czas obserwacji jest krótszy.

W części sympozjum odnoszącej się do stymulacji resynchronizującej omówiono automatyczne algorytmy optymalizacji parametrów elektrycznych urządzeń CRT, które w świetle zaprezentowanych badań mogą korzystnie wpłynąć na liczbę responderów.

Na zakończenie spotkania organizatorzy wyrazili nadzieję na dalszy burzliwy rozwój stymulacji fizjologicznej i, po ukazaniu się wyników randomizowanych badań, lepszą klasę zaleceń w kolejnych wytycznych.

Źródła:
Heart Rhythm 2021; 18:562-569
Heart Rhythm 2021; 18:935-943
Jacc EP, JUNE 2021: 806-810
Jastrzebski, Buri, Kielbasa, Curila Europace 2021
J Cardiovasc Electrophysiol. 2020 Feb; 31 (2): 485-493
J Cardiovasc Electrophysiol. 2020 May; 31: 1222-1225