dr Rafał Supryn
Rozwój technologii związanej z zabiegami implantacji ukła-dów resynchronizujących pozwala nam na coraz bardziej skuteczne leczenie pacjentów z przewlekłą niewy-dolnością serca. Pomimo stosowania elek-trod czteropolowych, rozbudowanych systemów cewników do zatoki wieńco-wej, pętli oraz innych metod, wciąż anato-mia układu żylnego serca ma zasadnicze znaczenie w możliwości stymulacji z naj-bardziej optymalnego miejsca. Zdarza się, że pierwsze krótkie podanie kontrastu do głównego światła zatoki wieńcowej (CS) nie uwidoczni najbardziej optymal-nej bocznicy, szczególnie jeśli jej połącze-nie z CS jest ograniczone przez zwężenie, zastawkę lub uchodzi ona do jam serca w zupełnie innym miejscu. Poniżej przed-stawiono przypadek dokumentujący taką sytuację kliniczną.
70 letni pacjent został przyjęty celem planowego zabiegu implantacji układu re-synchronizującego CRT-P z powodu przewlekłej niewydolności serca NYHA III na podłożu nieniedokrwiennej kardiomio-patii rozstrzeniowej o etiologii polekowej. W zapisie EKG stwierdzano rytm zatoko-wy i typowy blok lewej odnogi pęczka Hisa( LBBB). Opisana w ECHO serca frakcja wyrzutową lewej komory wynosiła EF 25 %. W marcu 2012 roku wykonano powyższy zabieg. Z klasycznego dostępu przez na-kłucie ż. podobojczykowej lewej po pro-wadniku wprowadzono zastaw do cewnikowania osiągając ujście zatoki wieńcowej zatoki wieńcowej. Brak możliwości wprowadzenia głębszego prowadnika spowo-dował podejrzenie rozwarstwienia ujścia zatoki.
Z tego powodu podano kontrast, który uwidocznił nietypowy obraz zatoki wieńcowej z wczesnym ?miotełkowatym? rozejściem się licznych drobnych naczyń (ryc. 1) Próby wprowadzenia lidera wieńcowego kończyły się kilka centymetrów za końcówką zestawu, nie dając właściwego oparcia dla elektrody ani miejsca do skutecznej stymulacji lewokomorowej. Wobec powyższego zwrócono uwagę na inne, sła-bo kontrastujące się w pierwszej wenografii naczynie bez ewidentnego połączenia z głównym światłem zatoki wieńcowej, biegnące w potencjalnie korzystnej lokalizacji na ścianie przedniobocznej.
Po wykonaniu przedłużonej wenografii (ryc. 2) wykazano ujście tego naczynia w rzucie prawego przedsionka. Po wymianie cewnika na model o innej, mniej zagiętej krzywiźnie udało się zlokalizować ujście w.w bocznicy w prawym przedsionku i wykonać jej wenografię (ryc. 3). W kolejnych etapach wprowadzono elektrodę
dwupolową, którą stabilnie umocowano w lokalizacji przednioboczniej, a następnie elektrodę prawokomorową i przedsionko-wą, które połączono ze stymulatorem re-synchronizującym Entovis HF-T. Ostatecz-ne położenie układu udokumentowano w projekcjach AP, LAO i RAO (ryc. 4, 5, 6).
W dalszej obserwacji u pacjenta stwier-dzono poprawę wydolności do II klasy NYHA i wzrost EF do 35-37%.
Oceniając powyższy przypadek z per-spektywy czasu możliwe jest, że przy zastosowaniu elektrod wielopolowych i stymulacji wielopunktowej można by było osiągnąć lepszą poprawę kliniczną i większy wzrost frakcji wyrzutowej, jednakże metody te w 2012 roku nie były w naszym ośrodku dostępne.
