Rosnąca populacja pacjentów z implantowanymi urządzeniami do diagnostyki i terapii zaburzeń rytmu serca (ang. CIED – cardiac implantable electronic devices) związana jest z rosnącym obciążeniem pracą w centrach kontroli urządzeń wszczepialnych.
Wraz z rozwojem miniaturyzacji urządzeń wszczepialnych oraz pojawianiem się nowych możliwości transmisji informacji na odległość udostępniana jest też możliwość kontroli większości funkcji tego rodzaju implantów za pomocą specjalnych systemów komunikacji, które w bezpieczny sposób są w stanie przesłać informację medyczną zarejestrowaną przez CIED do ośrodka medycznego zajmującego się telemonitoringiem. Umożliwia to powiadomienie zespołu sprawującego opiekę nad pacjentem w możliwie krótkim czasie o zdarzeniach wymagających interwencji medycznej.
Firma BIOTRONIK historycznie była pierwszą na rynku, która wprowadziła możliwość objęcia zdalnym nadzorem urządzeń wszczepialnych serca. Od tamtego czasu umożliwia technicznie objęcie tym systemem wszystkim wszczepialnych urządzeń serca oferowanych przez siebie. Jednym z tego rodzaju produktów są wszczepialne pętlowe rejestratory arytmii (ILR), które zyskują swoją popularność w aktywnym poszukiwaniu migotania przedsionków u grup ryzyka, diagnostyce omdleń oraz niewyjaśnionym uczuciu kołatania serca. Z uwagi na rodzaj monitorowania z wykorzystaniem ILR, szybkie przesłanie informacji o stwierdzonej patologii zwiększa szanse na uniknięcie jej negatywnych konsekwencji zdrowotnych.
Wielu pacjentów z udarem mózgu o nieustalonej przyczynie z wysokim ryzykiem wystąpienia migotania przedsionków ma implantowane podskórnie pętlowe rejestratory arytmii (ang. ILR – implantable loop recorder). Efektywność zarówno kliniczną, jak i kosztową takiego postępowania względem konwencjonalnego monitorowania holterowskiego potwierdzono w licznych badaniach klinicznych1-4. Zastosowanie tego rozwiązania umożliwia skrócenie czasu do wykrycia tego rodzaju arytmii, a przez to potencjalnie zapobiec kolejnemu epizodowi zakrzepowo-zatorowemu5.
Oddawana przez BIOTRONIK do użytku na terenie Polski aplikacja dla pacjentów pozwala na zwiększenie uczestnictwa chorego w procesie opieki. Dzięki częściowemu wglądowi w parametry uzyskiwane za pośrednictwem elektronicznych urządzeń wszczepialnych chory może dowiedzieć się więcej o aktualnym stanie serca, w tym o częstości jego pracy. Dodatkowo wbudowany w aplikację dzienniczek objawów pozwala na zapisywanie okresów, w których posiadacze implantów czuli się gorzej. Każdy z użytkowników aplikacji ma także dostęp do informacji o statusie transmisji w systemie zdalnego monitorowania – o dacie i godzinie ostatniej transmisji czy stopniu naładowania baterii. W urządzeniu mobilnym ukazuje się także powiadomienie, gdy zespół prowadzący poprosi użytkownika o kontakt. W ukazujących się w ostatnich latach wynikach badań wieloośrodkowych potwierdza się hipoteza, że użytkownicy aplikacji medycznych chętnie z nich korzystają. W wynikach badania eBRAVE-AF opublikowanych podczas niedawnego kongresu Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego w Barcelonie dowiedziono, że monitorowanie migotania przedsionków za pomocą technologii opartej o smartfony niemal podwaja wykrywalność migotania przedsionków możliwego do leczenia6. Także niedawno opublikowany przegląd systematyczny dotyczący aplikacji i platform mobilnych wspierających terapię, diagnostykę i edukację pacjentów potwierdza ich użyteczność oraz odrzuca obawy o brak użyteczności w populacji senioralnej7.
Mimo licznych obaw ze strony środowiska medycznego co do znacznego obciążenia pracą z powodu napływu licznych informacji ze strony pacjentów, w szczególnych grupach pacjentów zastosowanie zdalnego monitorowania nie tylko poprawia rokowanie, ale też pozwala na zmniejszenie globalnego kosztu terapii, a także obciążenia systemu opieki zdrowotnej. W badaniu przeprowadzonym przez zespół badaczy z ośrodków holenderskich pacjenci z kardiowerterami-defibrylatorami w trzyletnim okresie obserwacji wykazywali mniejsze wykorzystywanie zasobów ochrony zdrowia przy zastosowaniu odczytu danych z urządzenia na odległość niż analogiczna grupa pozbawiona tej możliwości8. Także w doświadczeniach polskich badaczy z ośrodka na Śląsku opisano, że użytkowanie systemu do zdalnego nadzoru pacjentów z niewydolnością serca zmniejsza najbardziej kosztowne formy terapii, takie jak hospitalizacja, w porównaniu z grupą pozbawioną tego rodzaju opcji9.
Dodatkowa korzyść wynikająca z zainstalowania przez pacjenta aplikacji na smartfonie to także dostępna zawsze i wszędzie informacja o rodzaju implantu. Z praktyki klinicznej wiemy, że mimo zaleceń, pacjenci często nie mają przy sobie paszportów-legitymacji urządzeń wszczepialnych, jednak bardzo niewielu z nich wychodzi z domu bez telefonu komórkowego. Za pomocą aplikacji dla pacjenta BIOTRONIK udostępnia szczegółowe informacje o typie implantu, rodzaju implantowanego sprzętu, dacie wszczepienia i ostatniej kontroli stacjonarnej. Liczne analizy wskazują na konieczność zmiany sposobu otrzymywania informacji o zdarzeniach wymagających zainteresowania ze strony personelu centrum. Harley i Sailer donoszą, że głównym problemem może być niejasny podział obowiązków i zbyt wiele alarmów10.
Zastosowane w urządzeniach firmy BIOTRONIK rozwiązanie umożliwia przesyłanie za pośrednictwem platformy do zdalnego nadzoru nie tylko surowych danych dotyczących parametrów pracy serca lub urządzenia, lecz także pozwala pacjentowi na przekazywanie kluczowych informacji w zakresie tego, co dokładnie pacjent odczuwał w momencie niepokojącego go zdarzenia. Dotychczas obowiązującym standardem wywodzącym się z
tradycji diagnostyki holterowskiej był tzw. „przycisk zdarzenia” (ang. event button), który pozwalał w trakcie zapisu EKG na zaznaczenie momentu, w którym chory doznał niepokojącego objawu. Aplikacja patApp sprzężona z platformą BIOTRONIK HomeMonitoring umożliwia przekazanie bardziej sprecyzowanych danych dotyczących subiektywnych doznań pacjenta – czy dane zdarzenie miało charakter bólowy, dotyczyło uczucia kołatania serca, czy też może pacjent doznał omdlenia.
Producent aplikacji – firma BIOTRONIK zapewnia, że uzyskanie dostępu do niej nie jest skomplikowane. Pierwszym krokiem jest oczywiście pobranie oprogramowania na urządzenie mobilne oraz rejestracja w nim. Następnie przypisanie CIED do aplikacji może nastąpić na dwa sposoby – przez wpisanie numeru seryjnego i danych nadajnika BIOTRONIK CardioMessenger lub prościej – przez zeskanowanie kodu QR dołączonego do pakietu naklejek otrzymywanych wraz z nowym urządzeniem. Co więcej, lekarz prowadzący terapię ma także możliwość ograniczenia dostępu pacjenta do niektórych informacji zbieranych za pomocą portalu HomeMonitoring. Pozwala to na uzyskanie maksymalnej korzyści z funkcji, jakie daje zespołowi leczącemu dostęp do danych zbieranych na podstawie codziennych transmisji z urządzenia wszczepialnego oraz zmniejszenie ryzyka nadmiernej koncentracji chorego na kontroli parametrów życiowych, co może rozwijać się w wyjątkowych przypadkach w zaburzenia nerwicowe.
Wreszcie nie należy zapominać o jednym z kluczowych aspektów dotyczących stosowania systemów zdalnego monitorowania w Polsce. Jest to, niestety nadal, procedura niefinansowana przez publicznego płatnika mimo przekonujących danych dotyczących jej skuteczności. W świeżo opublikowanych wynikach ankiety przygotowanej przez zespół Asocjacji Rytmu Serca Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, zauważyć można, że większość respondentów nie ma możliwości refundacji tej technologii telemedycznej w ramach systemu publicznej ochrony zdrowia11. Jednocześnie też, większość osób, które wzięły udział w ankiecie zwraca uwagę, że technologia ta głównie dzięki przekonującym wynikom badań, powinna być refundowana.
Podsumowując, należy wskazać, że aplikacja udostępniania przez BIOTRONIK dla polskich pacjentów stanowi doskonałe uzupełnienie dotychczas funkcjonującego systemu zdalnego monitorowania HomeMonitoring. Aktualne dowody naukowe wspierają udział pacjentów za pośrednictwem urządzeń mobilnych w diagnostykę i terapię. Na podstawie ukazujących się systematycznie wyników badań takie postępowanie może przynosić korzyść zarówno pacjentom, jak i zespołowi prowadzącemu.
Źródła
1. Diamantopoulos A, Sawyer LM, Lip GY, et al. Cost-effectiveness of an insertable cardiac monitor to detect atrial fibrillation in patients with cryptogenic stroke. Int J Stroke. 2016;11(3):302-312.
2. Edwards SJ, Wakefield V, Jhita T, Kew K, Cain P, Marceniuk G. Implantable cardiac monitors to detect atrial fibrillation after cryptogenic stroke: a systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess. 2020;24(5):1-184.
3. Sawyer LM, Witte KK, Reynolds MR, et al. Cost–effectiveness of an insertable cardiac monitor to detect atrial fibrillation in patients with cryptogenic stroke. Journal of Comparative Effectiveness Research. 2020.
4. Buck BH, Hill MD, Quinn FR, et al. Effect of Implantable vs Prolonged External Electrocardiographic Monitoring on Atrial Fibrillation Detection in Patients With Ischemic Stroke: The PER DIEM Randomized Clinical Trial. Jama. 2021;325(21):2160-2168.
5. Ahluwalia N, Graham A, Honarbakhsh S, et al. Contemporary Practice and Optimising Referral Pathways for Implantable Cardiac Monitoring for Atrial Fibrillation after Cryptogenic Stroke. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2022;31(7):106474.
6. Rizas KD, Freyer L, Sappler N, et al. Smartphone-based screening for atrial fibrillation: a pragmatic randomized clinical trial. Nat Med. 2022.
7. Hermans ANL, Gawalko M, Dohmen L, et al. Mobile health solutions for atrial fibrillation detection and management: a systematic review. Clinical Research in Cardiology. 2022;111(5):479-491.
8. van Steenbergen GJ, Jaddi OB, Theuns D, van Veghel D, Dekker L, Simmers TA. The value of remote care in the reduction of healthcare utilization in implantable cardioverter-defibrillator patients. Pacing and clinical electrophysiology : PACE. 2021.
9. Tajstra M, Sokal A, Gadula-Gacek E, et al. Remote Supervision to Decrease Hospitalization Rate (RESULT) study in patients with implanted cardioverter-defibrillator. Europace : European pacing, arrhythmias, and cardiac electrophysiology : journal of the working groups on cardiac pacing, arrhythmias, and cardiac cellular electrophysiology of the European Society of Cardiology. 2020;22(5):769-776.
10. Harvey M, Seiler A. Challenges in managing a remote monitoring device clinic. Heart Rhythm O2. 2022;3(1):3-7.11. Boriani G, Burri H, Svennberg E, Imberti JF, Merino JL, Leclercq C. Current status of reimbursement practices for remote monitoring of cardiac implantable electrical devices across Europe. Europace : European pacing, arrhythmias, and cardiac electrophysiology : journal of the working groups on cardiac pacing, arrhythmias, and cardiac cellular electrophysiology of the European Society of Cardiology. 2022.
