Urządzenia jednojamowe ? komorowe (stymulatory VVI i ICDVR)
W stymulatorach jednojamowych z elektrodą umieszczoną w komorze odróżnienie arytmii komorowej od nadkomorowej może być trudne. Pojedyncza ekstrasystolia ? niezależnie od tego, czy jest nadkomorowa czy komorowa będzie po prostu przedwczesnym sygnałem odczytanym w kanale komorowym (jedynym dostępnym). W epizodach częstoskurczu (oznaczanych w stymulatorach jako High Ventricular Rate ? HVR) możemy ocenić cykl (jego długość i miarowość) oraz to, czy zaczyna się i kończy nagle. Nie możemy natomiast określić jego pochodzenia, zwłaszcza jeśli epizod poprzedza rytm wystymulowany (Rycina 1).
Nieco łatwiej jest rozpoznać arytmię komorową, gdy epizod jest poprzedzony własnym rytmem. Wówczas optyczna zmiana morfologii sygnałów będzie wskazywać raczej na arytmię komorową, choć oczywiście taka ocena nie daje 100% pewności (Rycina 2). Jeśli wiemy, że pacjent ma utrwalone migotanie przedsionków (a tak jest najczęściej, gdy pacjent ma stymulator VVI) wówczas nagła miarowa arytmia to prawie na pewno VT.
Rycina 1: Stymulator VVI. Fragment IEGM (prezentowany już wcześniej) zarejestrowany w chwili rozpoznania przez urządzenie epizodu szybkiego rytmu komór (HVR). Po lewej stronie zapisu ? zdarzenia wystymulowane (przykład wskazuje szara strzałka), po prawej – częstoskurcz (strzałka czerwona wskazuje początek epizodu). Brak jest możliwości porównania sygnałów z epizodu HVR z sygnałami rejestrowanymi w podstawowym rytmie własnym pacjenta. Liczby poniżej kanału markerów pokazują wartość interwału czasowego pomiędzy kolejnymi zdarzeniami, wyrażoną w milisekundach (strzałka niebieska).
Rycina 2. Stymulator VVI. Po lewej stronie zapisu trzy pobudzenia rytmu zatokowego (dwa identyczne cykle po 797 ms, zaznaczone kółkami). Początek epizodu HVR pokazuje czerwona strzałka. Widoczne 15 pobudzeń rytmu o częstości ok. 200/min, w którym amplituda sygnału oraz morfologia różni się od rytmu zatokowego ? częstoskurcz najprawdopodobniej komorowy. Samo urządzenie rozpoznaje arytmię później (szara strzałka), ponieważ do rozpoznania potrzebna jest odpowiednia liczba kolejnych cykli spełniających kryterium HVR.
Kardiowertery-defibrylatory muszą z definicji rozróżniać pochodzenie arytmii, aby dostarczać terapie wyłącznie w arytmiach komorowych. W urządzeniach jednojamowych (ICDVR) jednym z wyróżników arytmii jest morfologia zespołów QRS. Jej zgodność z morfologią pobraną w rytmie własnym pacjenta wskazuje na arytmię nadkomorową, odmienność ? na komorową. Stopień podobieństwa do wzorca wyrażony jest w procentach i opisują go liczby umieszczone nad kanałem markerów (Rycina 3,4). Granica jest ustalana arbitralnie, w oparciu o doświadczenie Firmy, ale może być indywidualnie dostosowywana do pacjenta. W nowszych urządzeniach ustalony fabrycznie punkt odcięcia wynosi 90%. Oznacza to, że liczby 90?100 będą opisywać sygnały nadkomorowe, a 0?89 ? komorowe. W urządzeniach starszego typu granica ta wynosi 60%.
Oznaczenia na kanałach markerów (VS, T1, T2 lub F) zależą od długości cyklu poprzedzającego pobudzenie: VS ? cykl właściwy dla rytmu zatokowego, T1 ? dla strefy VT1, T2 ? dla strefy VT2, F ? dla strefy migotania komór.
Rycina 3. Zapis z ICDVR starszego typu, implantowanego w prewencji pierwotnej SCD (pacjent z rytmem zatokowym, urządzenie w trybie VVI 40/min). Dwa pobudzenia oznaczone symbolem VS (szare strzałki) są zapewne pochodzenia zatokowego: interwały są właściwe dla rytmu zatokowego (liczby w szarych kółkach) a morfologia w 100% podobna do wzorca (liczby w zielonych kółkach). Wszystkie pozostałe sygnały wykazują 0% podobieństwa morfologii do wzorca (czerwona strzałka), są to pobudzenia komorowe. W zapisie widzimy kolejno: serię 3 pobudzeń komorowych po lewej stronie, jedno pobudzenie zatokowe, następnie ponownie 3 pobudzenia komorowe, jedno zatokowe i dalej początek częstoskurczu komorowego. Jego krótki cykl (<300 ms) plasuje go w strefie migotania komór (oznaczenie na kanale markerów F, niebieska strzałka)
Rycina 4. Zapis z ICDVR nowszego typu, implantowanego w prewencji wtórnej SCD (pacjentka z rytmem zatokowym, urządzenie w trybie VVI 40/min). Cztery pobudzenia są oznaczone jako VS (szare strzałki), czyli poprzedzające je cykle są na tyle długie, że pobudzenia uznawane są za zatokowe. Wartości liczbowe (w szarych kółkach) widoczne są dla trzech z nich (trzy ostatnie pobudzenia). Przedostatnie pobudzenie pomimo klasyfikacji VS ma jednak inną morfologię, wskazującą na pobudzenie komorowe (zaznaczona niebieskim kółkiem liczna 70) i krótszy cykl (pobudzenie przedwczesne), ale nie na tyle krótki, by zostało ono zliczone w strefie arytmii. Pozostałe sygnały (od 2 do 15) to epizod szybkiego, wielokształtnego częstoskurczu (PVT). Zmienny cykl powoduje, że część pobudzeń jest klasyfikowana jako migotanie komór (strzałka blokowa czerwona), część jako szybki częstoskurcz (VT2, strzałka blokowa fioletowa). Wartości liczbowe oznaczające podobieństwo morfologii do sygnałów z rytmu zatokowego mają dużą zmienność (0?83%), ale wszystkie są < 90%. Wyjątek stanowi ostatnie pobudzenie w epizodzie (strzałka zielona), w którym morfologia ma podobieństwo 95% (liczba w zielonym kółku). Jest to najprawdopodobniej tzw. pobudzenie przechwycone, które w tym wypadku przerywa częstoskurcz.
Urządzenia dwujamowe (stymulatory DDD i ICDDR) i resynchronizujące (stymulatory ? CRT-P i kardiowertery-defibrylatory ? CRT-D).
W urządzeniach dwujamowych rozpoznanie arytmii komorowej jest bardzo łatwe, o ile w czasie arytmii występuje rozkojarzenie V-A. Wówczas większa liczba zliczeń w kanale komorowym niż przedsionkowym (V>A) potwierdza częstoskurcz komorowy (Rycina 5). Pojedyncze pobudzenia ? jeśli dają przedwczesny sygnał w kanale komorowym i nie zakłócają rytmu zatokowego również pozwalają na postawienie pewnego rozpoznania (Rycina 6). Podobnie nietrudno jest rozpoznać przedwczesne pobudzenie komorowe, gdy widoczna jest wsteczna aktywacja przedsionka.
Niestety ? część złożonych arytmii komorowych także charakteryzuje się zachowanym wstecznym przewodzeniem pobudzeń do przedsionka. Jeśli przewodzenie wsteczne odbywa się w stosunku 1:1 wówczas liczba zliczeń w komorze i przedsionku jest identyczna. O ile w IEGM nie mamy zarejestrowanego początku częstoskurczu, odróżnienie arytmii komorowej i nadkomorowej może być niemożliwe, zwłaszcza w stymulatorach. W ICD pomocą może być wyróżnik w postaci morfologii pobudzeń (identyczny jak opisany powyżej w ICDVR), a także dostępny w nowszych urządzeniach wyróżnik ?chamber onset?, wskazujący w której jamie (w przedsionku czy w komorze) rozpoczęła się arytmia.
Oczywiście bardzo szybkie arytmie komorowe (trzepotanie i migotanie komór) ze względu na wybitnie krótki cykl nie pozostawiają wątpliwości co do ich pochodzenia (Rycina 7)
Rycina 5. IEGM z pamięci stymulatora dwujamowego (DDD 60/min) z zarejestrowanym epizodem nieutrwalonego VT. W pierwszym pobudzeniu ? sekwencyjna stymulacja przedsionka i komory. Od drugiego pobudzenia w kanale przedsionkowym widoczne regularne sygnały rytmu zatokowego (szare strzałki). W tym samym czasie na kanale komorowym zarejestrowanych jest 12 pobudzeń komorowych o dużo krótszym cyklu (nieutrwalony VT, początek oznaczony czerwoną strzałką, minimalny cykl ? 297 ms). Liczba sygnałów V>A. Wszystkie sygnały komorowe zostały prawidłowo odczytane i oznaczone na kanele markerów (VS), natomiast na kanale markerów przedsionkowych część sygnałów nie została odnotowana, mimo iż widać je w zapisie z przedsionka. Niebieskie strzałki wskazują pominięte pobudzenia. Wynika to z trafiania sygnałów w okres ignorowania pobudzeń przedsionkowych po pobudzeniach komorowych (post ventrucular atrial blanking – PVAB)
Rycina 6. IEGM z ICD DR nowszego typu z przedwczesnym pobudzeniem komorowym (zaznaczonym czerwonym kółkiem na kanale dyskryminatorów). Pobudzenie jest zarejestrowane w kanale komorowym (czerwona strzałka), nie jest poprzedzone sygnałem przedsionkowym i ma morfologię komorową (80% podobieństwa do wzorca, liczba w szarym kółku). W przedsionku sygnał zarejestrowany jest po tym pobudzeniu (strzałka niebieska). Bardzo krótki odstęp czasowy V-A oraz miarowość sygnałów przedsionkowych wskazują bardziej na rozkojarzenie V-A niż na wsteczne pobudzenie przedsionka po ekstrasystolii.
Rycina 7. ICDDR z zarejestrowanym epizodem trzepotania komór. W kanale przedsionkowym ? miarowe sygnały rytmu zatokowego. W kanale komorowym ? rytm o cyklu około 200 ms (co odpowiada częstości rytmu około 300/min). Wszystkie sygnały komorowe są prawidłowo odczytywane w strefie VF (na kanale markerów oznaczenie F). Na zapisie nie ma liczb pokazujących podobieństwo morfologii pobudzeń w arytmii do wzorca, ponieważ w strefie migotania komór wyróżniki arytmii są nieaktywne. Czerwona strzałka wskazuje moment dostarczenia terapii wysokoenergetycznej, która przerywa arytmię w komorach nie wpływając na rytm w przedsionkach.
