Bezpieczni na odległość – skuteczność telemonitoringu w zarządzaniu terapią pacjentów z ICD/CRT i wykrywaniu stanów wymagających natychmiastowej interwencji – przypadek kliniczny

Monitoring urządzeń wszczepialnych daje realną szansę na wydłużenie życia oraz poprawę rokowania u pacjentów z niewydolnością serca (HF) i z wszczepialnymi kardiowerterami-defibrylatorami (ICD) oraz kardiowerterami-defibrylatorami z funkcją resynchronizacji (CRT-D)^[1].

W niniejszym artykule przedstawiamy doświadczenia kliniczne z szesnastomiesięcznego okresu funkcjonowania Pracowni Nadzoru Telemetrycznego w Klinicznym Szpitalu Wojewódzkim Nr. 2 w Rzeszowie na przykładzie przypadku pacjenta, u którego w ramach zdalnego monitoringu wykryto tzw. „red alert” – sygnał generowany przez system telemonitoringu, wymagający natychmiastowej interwencji medycznej.

Na platformie Biotronik Home Monitoring Service Center analizowane są dane przesyłane za pomocą dedykowanego transmitera z urządzeń ICD/CRT. Uzyskiwane parametry pozwalają na ocenę stanu urządzenia w sposób porównywalny do kontroli stacjonarnej (stan baterii, stan elektrod, zdarzenia arytmiczne). Obok codziennych rutynowych transmisji oraz tych zaprogramowanych z pełną zdalną kontrolą układu (np. co 3 miesiące) , w przypadku wykrycia nieprawidłowych parametrów urządzenia lub zdarzeń arytmicznych, automatycznie generowane są alerty (czerwony lub żółty), odzwierciedlające istotność stwierdzonych odchyleń^[2].

Domyślnie alert czerwony dotyczy: uszkodzenia elektrody (nagły wzrost lub spadek jej oporności), stanu ERI/EOS baterii, wyłączenia terapii ICD czy zastosowania terapii wysokoenergetycznych. Alerty żółte informują o epizodach nieutrwalonych arytmii komorowych, arytmiach nadkomorowych, wzroście (ICD) lub spadku (CRT) odsetka stymulacji komorowej, a także o ilości przedwczesnych pobudzeń komorowych (PVC) w ciągu doby. Alerty żółte są przesyłane nocą, natomiast czerwone – natychmiast po wystąpieniu zdarzenia, pod warunkiem, że pacjent znajduje się w odległości do 3 metrów od transmitera^[2]. Obecnie w naszej pracowni telemonitoringiem objętych jest 350 pacjentów, w tym 175 z nich jest monitorowanych w ramach platformy Biotronik. Spośród licznych interwencji przedstawiamy poniżej szczególny przypadek kliniczny.

Opis przypadku
Pacjent, 73-letni, z przewlekłą niewydolnością serca (NYHA III, kardiomiopatia rozstrzeniowa z frakcją wyrzutową lewej komory 25%), blokiem przedsionkowo-komorowym III stopnia, został włączony do telemonitoringu urządzeń wszczepialnych we wrześniu 2024 roku. W przeszłości u chorego implantowano układ CRT-D (Boston Scientific, 10.06.2020), usunięty z powodu odleżyny loży (28.09.2020), a następnie ICD-DR (Biotronik, 21.04.2021). Ponadto, w 2023 roku podjęto nieskuteczną próbę stymulacji pęczka Hisa, a także alternatywnie – nieudaną próbę rozbudowy układu ICD do CRT. U chorego w przeszłości kilkukrotnie występowały groźne dla życia komorowe zaburzenia rytmu serca, adekwatnie leczone przez ICD. Ostatnia interwencja wysokoenergetyczna ICD miała miejsce 11.02.2025 (Rycina 1).

Pierwszy alert – żółty (przesłany w piątek 18.04.2025 o g. 21:23), mogący wskazywać na zaburzenia pracy elektrody (RV lead monitoring), nie został odczytany. Transmisja przesłana w Poniedziałek Wielkanocny (21 kwietnia 2025 r.) zawierała czerwony alert informujący o nagłym wzroście impedancji elektrody prawokomorowej oraz nieskutecznej stymulacji (Ryciny 2, 3, 4, 5). Pacjentowi zalecono pilne zgłoszenie się do szpitala. W chwili przyjęcia pacjent był w stanie ogólnym dobrym, bez objawów MAS i pre-MAS. W wywiadzie pacjent zaznaczył, że mimo postępującego osłabienia nie planował zgłoszenia się do szpitala, uznając pogarszające się samopoczucie za nieuniknione. Podkreślał również, że nie chciał niepokoić rodziny, mieszkając na co dzień samotnie. Wykonane badania (EKG i kontrola ICD) potwierdziły dysfunkcję elektrody RV oraz AVB III stopnia z komorowym rytmem zastępczym ~ 40 ud./min. Po przyjęciu do Kliniki Kardiologii chory wymagał czasowej stymulacji endokawitarnej ze względu na ciężką bradykardię (< 20 ud./min. w godzinach nocnych).

W dniu 24.04.2025 r. przeprowadzono zabieg przezskórnego usunięcia uszkodzonej elektrody RV z jednoczasową implantacją nowej oraz wymianą ICD DR (Biotronik Rivacor 5 DR T). Zabieg wykonano w znieczuleniu miejscowym. Otworzono lożę, usunięto starą elektrodę RV i wprowadzono nową – Biotronik Plexa ProMRI S65 (DF4), z fiksacją koniuszkową (IVS). Uzyskano prawidłowe parametry zaklinowania. Nie obserwowano stymulacji przepony przy 10 V. Elektrody i urządzenie umieszczono i przyszyto w loży w sposób standardowy. Usunięto elektrodę do czasowej stymulacji pod kontrolą RTG. W loży umieszczono gąbkę z Garamycyną. Zabieg o czasie trwania 55 minut przebiegł bez powikłań. Po kontrolnych badaniach obrazowych (RTG, echo serca) oraz kontroli urządzenia wszczepialnego pacjenta wypisano w stanie ogólnym dobrym do dalszej opieki ambulatoryjnej (Rycina 6).

Przypadek ten pokazuje, jak kluczowy jest czas od wykrycia nieprawidłowości do podjęcia leczenia. Pacjent nie tylko wymagał stymulacji komorowej z powodu AVB III, ale też niedawno przeszedł skuteczną interwencję wysokoenergetyczną z powodu migotania komór. Ustawodawca wskazuje, że kontrole przesyłanych transmisji mają być wykonywane w odstępach czasu do 24 godzin od momentu zakończenia transmisji w dni robocze i do 72 godzin od momentu zakończenia transmisji w czasie wolnym od pracy. Ponadto, kontrole ambulatoryjne urządzenia powinny odbywać się raz w roku w ośrodku prowadzącym nadzór telemetryczny^[3].

Jednocześnie nie można pominąć aspektu korzyści obserwacji długoterminowej dla przewlekłej opieki nad pacjentem. Brak konieczności częstych interrogacji urządzenia wszczepialnego pozwala na obserwację trendów parametrów fizjologicznych w okresie między kontrolami (do 12 miesięcy). Pomiary takie jak: średnia częstość rytmu komór i przedsionków (zależnie od rodzaju układu), zmienność rytmu serca (HRV), aktywność pacjenta (%/dobę), czy impedancja klatki piersiowej stanowią cenne informacje o stanie klinicznym pacjenta i kompensacji układu krążenia. Co też potwierdzono, tworząc algorytm Heart Insight^[4].

Wspomniany algorytm to dodatkowa funkcja telemonitoringu możliwa do aktywacji u pacjentów bez utrwalonego migotania przedsionków, z urządzeniami ICD dwujamowymi, trójjamowymi oraz z układami DX. Algorytm ten integruje wspomniane wcześniej parametry fizjologiczne w celu przewidywania zaostrzeń niewydolności serca. Badanie SELENE HF wykazało, że może on przewidzieć zaostrzenie HF nawet z 42-dniowym wyprzedzeniem^[5]. W naszym ośrodku dotychczas wydano siedem transmiterów z funkcją Heart Insight. Pomimo relatywnie krótkiego okresu obserwacji, wynoszącego około czterech miesięcy, który uniemożliwia jednoznaczną ocenę skuteczności w prognozowaniu zaostrzeń niewydolności serca, wstępne wyniki pomiarów są zachęcające.

Telemonitoring znacząco skraca przepływ informacji, a co z tym idzie czas reakcji personelu medycznego, umożliwiając wdrożenie szybkiej diagnostyki i terapii, np. po interwencjach wysokoenergetycznych, przy uszkodzeniu elektrod lub w celu natychmiastowego włączenia leczenia przeciwzakrzepowego w przypadku migotania przedsionków^[6]. Dodatkowo, ograniczenie częstości wizyt ambulatoryjnych stanowi istotne ułatwienie logistyczne, zwłaszcza dla pacjentów w podeszłym wieku oraz ich opiekunów^[7]. Pacjenci często podkreślają wzrost poczucia bezpieczeństwa zdrowotnego po włączeniu do telemonitoringu^[8].

Niniejszy przypadek przedstawia znaczenie telemonitoringu jako narzędzia ratującego życie i poprawiającego jego jakość. Telemonitoring urządzeń wszepialnych powinien stanowić nieodłączny i ogólnodostępny element opieki nad pacjentami^[9.10].

Piśmiennictwo:

1. Ferrick, A.M., Raj, S.R., Deneke, T., Kojodjodo, P., et al. 2023 HRS/EHRA/APHRS/LAHRS Expert Consensus Statement on Practical Management of the Remote Device Clinic. EP Europace. 2023 May;25(5):euad123. doi: 10.1093/europace/euad123.
2. Biotronik. Home Monitoring® Step-By-Step Guide [Internet]. Berlin: Biotronik; 2023 [cited 2025 May 5]. Available from: https://biotronik.cdn.mediamid.com/cdn_bio_doc/bio33904/108339/bio33904.pdf
3. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 2 grudnia 2022 r. w sprawie standardu organizacyjnego opieki w ramach programu pilotażowego „Krajowa Sieć Kardiologiczna”. Dziennik Ustaw Rzeczypospolitej Polskiej. 2022; poz. 2641.
4. Wita, M., Orszulak, M., Szydło, K., et al. The usefulness of telemedicine devices in patients with severe heart failure with an implanted cardiac resynchronization therapy system during two years of observation. Kardiol Pol. 2022;80(1):41–48. doi:10.33963/KP.a2021.017
5. Zanotto, G., Capucci, A. HeartInsight: from SELENE HF to implementation in clinical practice. Eur Heart J Suppl. 2023 May;25(Suppl C):C337–C343. doi:10.1093/eurheartjsupp/suad030.
6. Crossley, G.H., Boyle, A., Vitense, H., et al. The CONNECT (Clinical Evaluation of Remote Notification to Reduce Time to Clinical Decision) Trial: The value of wireless remote monitoring with automatic clinician alerts. Circulation. 2011 Mar 15;123(10):998–1006. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.111.088971.
7. Deroubaix, B., Colin, C., Caille, A., Charles-Nelson, A., Oualim, S., Derumeaux, G. Real-world assessment of a digital solution for heart failure remote management: Results from the Satelia® Cardio study. Archives of Cardiovascular Diseases. 2023 Mar;116(3):147–156. doi: 10.1016/j.acvd.2023.01.004.
8. de Jong, C.C., Ros, W.J., Schrijvers, G. The effects on health behavior and health outcomes of Internet-based asynchronous communication between health providers and patients with a chronic condition: A systematic review. J Med Internet Res. 2021 Apr 22;23(4):e26140. doi: 10.2196/26140.
9. Klersy, C., Boriani, G., De Silvestri, A., et al. Effect of telemonitoring of cardiac implantable electronic devices on healthcare utilization: a meta-analysis of randomized controlled trials in patients with heart failure. Eur J Heart Fail. 2016 Feb;18(2):195–204. doi: 10.1002/ejhf.470.
10. Bogyi, P., Vamos, M., Bari, Z., et al. Association of Remote Monitoring With Survival in Heart Failure Patients Undergoing Cardiac Resynchronization Therapy: Retrospective Observational Study J Med Internet Res 2019;21(7):e14142 DOI: 10.2196/14142