Pacjent z niewydolnością serca NYHA II/III na tle kardiomiopatii niedokrwiennej został przyjęty do Oddziału Kardiologii w celu wszczepienia kardiowertera defibrylatora z funkcją resynchronizacji w prewencji pierwotnej. W wywiadzie: stan po zawale serca NSTEMI i PCI (2019), nadciśnienie tętnicze, hipercholesterolemia, nikotynizm. W badaniach dodatkowych: EF 25%, ciężka niedomykalność mitralna i trójdzielna, NT-proBNP 3658pg/ml.
Zabieg wykonano w czerwcu 2020roku, w pierwszej dobie po zabiegu potwierdzono prawidłowe działanie urządzenia, prawidłowe gojenie rany i wypisano chorego do domu.
Po tygodniu, w godzinach popołudniowych chory poinformował pracownię telemonitoringu o kilkukrotnych wyładowaniach ICD. Zalecono pilne zgłoszenie się do Izby Przyjęć ośrodka wszczepiającego.
W pamięci urządzenia wiele epizodów VT: bez terapii, przerywane terapią antytachyarytmiczną oraz takie, w których terapia ATP nie była skuteczna, a przerywane były terapią wysokoenergetyczną.
Na podstawie podsumowania można stwierdzić, ze chory doznaje burzy elektrycznej, jednak analiza IEGM prowadzi do zupełnie innych wniosków. Poniżej epizod z pamięci urządzenia:
Powyższy zapis prezentuje nieadekwatną terapię spowodowaną nieprawidłowym wyczuwaniem w torze komorowym. W zapisie IEGM widzimy własny rytm zatokowy przewodzony do komór, jednak w torze komorowym interpretowany jest jak arytmia – na granicy strefy VT/VF. Powoduje to 5 terapii ATP, które nie były skuteczne. Ostatecznie urządzanie dostarczyło terapię wysokoenergetyczną (ostatni strip), po nim urządzenie rozpoczęło stymulację obukomorową.
Szczególnie ciekawy jest poniższy zapis IEGM:
Nieprawidłowe wyczuwanie w torze komorowym – undersensing R interpretowany przez urządzenie jako VT. W rzeczywistości widzimy rytm zatokowy przewodzony do komór z bardzo niską amplitudą zespołu QRS w IEGM. Pierwsza terapia ATP (początek strony 6) nie powoduje zmian rytmu.
Po drugiej terapii ATP widzimy wyraźnie zmianę rytmu serca: w torze przedsionkowym nadal rytm zatokowy, natomiast w torze komorowym widzimy zespoły QRS o nieco większej amplitudzie, ale niewątpliwie o znacznie większej częstotliwości niż przed terapią. Nie budzi wątpliwości rozpoznanie częstoskurczu komorowego około 220/min.
O ile przed ATP epizod był interpretowany jako graniczny między strefami VT i VF, o tyle ten „prawdziwy” częstoskurcz spełniał kryterium częstotliwości dla VF. W tym przypadku urządzenie zadziałało prawidłowo i dostarczyło wyładowanie, po którym obserwowano powrót prawidłowego rytmu serca.
W kontroli urządzenia uwagę zwrócił niski sensing na elektrodzie prawokomorowej: 3,5 mV, pozostałe parametry stabilne w stosunku do tych z wszczepienia:
Wykonano skopię:
Po zabiegu wszczepienia
Kontrolna skopia po przyjęciu pacjenta po wyładowaniach. Uwagę zwraca dyslokacja elektrody prawokomorowej, jej podciągnięcie, tip znacznie cofnięty w kierunku osi pośrodkowej.
Dysfunkcja układu ICD może prowadzić do nieskutecznej terapii czy też jej braku w przypadku wystąpienia VT/VF. Powyższy przypadek prezentuje, w jaki sposób dysfunkcja układu może spowodować nie tylko nieadekwatne terapie zarówno ATP jak i wysokoenergetyczne, ale także doprowadzić do powstania częstoskurczu komorowego czy migotania komór.
