dr n. med. Marcin Michalak
Terapia resynchronizująca serce (CRT), polegająca na synchronicznej stymulacji lewej i prawej komory serca, ma ugruntowaną pozycję w leczeniu niewydolności serca u objawowych chorych z szerokim zespołem QRS. Chociaż jest stosowana już od wielu lat, nadal przeżywa stały rozwój, który dokonuje się zarówno w obszarze sprzętowym, jak i oprogramowania.
Postęp technologiczny
Ostatnie lata przyniosły istotne postępy technologiczne. Wprowadzono elektrody czteropolowe, które ułatwiły implantację, zwiększyły możliwości optymalizacji terapii i zwiększenie odsetka pozytywnych odpowiedzi, zredukowały częstość powikłań oraz reinterwencji, co przełożyło się na lepsze rokowanie chorych. Wraz z pojawieniem się elektrod quadripolarnych oraz bardziej żywotnych baterii możliwa stała się stymulacja wielopunktowa lewej komory serca.
Nowe algorytmy
Równolegle do rozwoju sprzętowego poszukiwane są nowe algorytmy stymulacji, których celem jest optymalniejsza resynchronizacja serca oraz dalsza poprawa odpowiedzi na leczenie. Jednym z nich jest algorytm CRT AutoAdapt wprowadzony przez firmę Biotronik wraz z urządzeniami Rivacor 7 HF-T. U podstaw algorytmu leży przekona-nie, iż pacjenci poddawani resynchronizacji, u których problem elektryczny dotyczy głównie lewej odnogi pęczka Hisa, wymagają jedynie korekcji opóźnienia aktywacji lewej komory. Mają oni prawidłowe przewodzenie i aktywację przegrody międzykomorowej oraz prawej komory przez prawą odnogę pęczka Hisa i nie potrzebują niefizjologicznej stymulacji prawokomorowej. Najlepszym rozwiązaniem wydawałoby się stymulowanie w odpowiednim momencie jedynie lewej komory, co może być trudne, mając na uwadze zarówno krótko-, jak i długoterminową zmienność przewodzenia przedsionkowo-komorowego.
U pacjentów z LBBB i prawidłowym przewodzeniem przedsionkowo-komorowym stymulacja jedynie lewej komory serca może dawać lepszą odpowiedź hemodynamiczną niż stymulacja dwukomorowa. Wydaje się, że wykorzystanie własnego przewodzenia prawą odnogą w połączeniu z korekcją opóźnienia lewej komory może dać optymalną fuzję fal aktywacji. W bada-niu Adaptiv CRT1 stwierdzono, że zastosowanie bliźniaczego algorytmu jest nie gorsze (badanie typu noninferiority) niż konwencjonalna stymulacja dwukomorowa połączona z optymalizacją odstępu AV i VV na podstawie echokardiografii.
Działanie programu polega na stałej obserwacji opóźnienia przedsionkowo-komorowego i odpowiednim dostosowywaniu stymulacji dwukomorowej lub auto-matycznym przełączaniu jej w stymulację jedynie lewokomorową. Do prawidłowej pracy niezbędny jest rytm zatokowy (lub stymulacja przedsionkowa) o częstości < 100/min oraz odstęp A-V < 250 ms. Jeże-li wszystkie trzy wymagania są spełnione, urządzenie wykonuje cykliczne pomiary czasu przewodzenia pomiędzy przedsionkiem a lewą komorą (A-LV) oraz pomiędzy przedsionkiem a prawą komorą (A-RV). Pomiary odbywają się co 1 minutę i zajmują pojedynczy cykl pracy serca. W przypadku bloku przedsionkowo-komorowego czas pomiędzy pomiarami jest podwajany do maksymalnie 17 godzin. W oparciu o wyniki powyższych pomiarów dostosowywany jest odstęp przedsionkowo-komorowy.
U pacjentów z czasem A-RV krótszym od czasu A-LV o więcej niż 20 ms urządzenie będzie działać w trybie stymulacji jedynie lewej komory serca z odstępem AV rów-nym 70% czasu A-RV lub czasu A-RV po-mniejszonego o 40 ms (w zależności, który wynik będzie mniejszy). Wartość 70% czasu A-RV jest wartością domyślną i może zo-stać przeprogramowana w zakresie 50-90%. Dodatkowo określić należy dolną granicę zaadaptowanego odstępu AV, która może przyjmować wartości od 50 do 150 ms.
Jeżeli różnica czasów A-RV i A-LV nie będzie przekraczała ?20 ms, urządzenie będzie pracować w trybie stymulacji dwukomorowej z opóźnieniem AV obliczonym wg zasady jak w poprzednim scenariuszu. Ostatnią z możliwości, zapewne najrzadziej spotykaną, będzie sytuacja, gdy czas A-RV jest dłuższy od A-LV o > 20 ms. Taki pomiar skutkuje stymulacją dwukomorową z zaprogramowanym wyjściowo odstępem AV.
Jeżeli podstawowe wymagania dotyczące rytmu, jego częstości oraz odstępu AV nie są spełnione urządzenie pracuje w trybie stymulacji dwukomorowej z zaprogramowanym wyjściowo odstępem AV.
Funkcja CRT AutoAdapt może być zaprogramowana jako włączona (?ON?), ?AutoAdapt? oraz wyłączona (?OFF?).
Pozycja ?ON? pozwala urządzeniu na au-toadaptację odstępu AV oraz przełączanie się w tryb stymulacji jedynie lewokomorowej, natomiast opcja ?AutoAdapt? pozwala tylko na automatyczne dostosowywanie odstępu AV podczas konwencjonalnej stymulacji dwukomorowej.
Włączenie funkcji CRT AutoAdapt nie wyklucza zastosowania stymulacji dwu-punktowej lewej komory.
Dodatkową zaletą funkcji CRT Auto-Adapt i stymulacji samej lewej komory jest redukcja zużycia baterii, co może przedłużyć szacowaną żywotność urządzenia nawet do 10,8 roku.
Algorytm CRT AutoAdapt, chociaż obiecujący, niesie ze sobą pewne zagrożenia, w tym redukcję odsetka skutecznej stymulacji resynchronizującej spowodowaną pomiarami. Zakładając średnią czynność serca na poziomie 70/min, algorytm zmniejszy odsetek stymulacji BiV o 1,4%. Być może jest to cena, którą warto zapłacić za poprawę hemodynamiki oraz przedłużoną żywotność baterii.
Piśmiennictwo
1. Burri H., Prinzen F.W., Gasparini M., Leclercq C.: Left univentricular pacing for cardiac resynchro-nization therapy. Europace. 2017 Jun 1;19:912-919.
