CRT-P u pacjenta ze wskazaniami do stymulacji serca

CRT-P u pacjenta ze wskazaniami do stymulacji serca

Piotr Szafarz, Andrzej Przybylski
Klinika Kardiologii KSW nr 2, Rzeszów

Od wielu lat istnieją doniesienia o szkodliwości przewlekłej stymulacji prawokomorowej doprowadzającej do pogorszenia czynności skurczowej lewej komory. Mają one swoje podstawy patofizjologiczne, które polegają na powstawaniu mechanicznej asynchronii skurczu lewej komory prowadzącej do upośledzenia perfuzji miokardium, zwiększenia aktywności współczulnej i neurohormonalnej doprowadzającej do włóknienia śródmiąższowego, nacieku mięśnia przez tkankę tłuszczową oraz zróżnicowania wymiarów kardiomiocytów. Konsekwencją tych procesów jest przebudowa (remodeling) miokardium i pojawienie się lub nasilenie już istniejących objawów niewydolności serca1. Istnieją doniesienia mówiące o około 1/3 nowych przypadków niewydolności serca wśród pacjentów, którzy byli przewlekle stymulowani, z powodu zaawansowanego bloku przedsionkowo-komorowego w czasie obserwacji trwającej blisko osiem lat2.

Epidemiologia

Nie ma dokładnych danych dotyczących częstości występowania zaburzeń przewodnictwa w ogólnej populacji. Z rejestrów wynika, że blok przedsionkowo-komorowy (z zachowanym rytmem zatokowym lub z utrwalonym migotaniem przedsionków) stanowi około 60 – 70% wskazań do implantacji układów stymulujących serce (tab. 1). Fakt, że u dużej części tych chorych rozwinie się w przyszłości niewydolność serca, stał się przesłanką do poszukiwania alternatywnych, bardziej fizjologicznych sposobów stymulacji. Nie wykazano jednak, aby implantowanie elektrody prawokomorowej w obszarze przegrody międzykomorowej bądź drogi odpływu miało korzyść nad tradycyjną lokalizacją wierzchołkową4, 5. Stymulacja pęczka Hisa wydaje się być ciekawą alternatywą, jednakże napotyka spore trudności techniczne podczas implantacji i najczęściej wiąże się z wysokim progiem stymulacji6, 7 , co powoduje jej małą obecność w codziennej praktyce klinicznej.

Stymulacja de novo

Wobec powszechnej wiedzy dotyczącej szkodliwości dużego odsetka stymulacji prawokomorowej rozpoczęto analizę stymulacji dwukomorowej (Biventricular – BiV) w grupie chorych z zachowaną czynnością skurczową lewej komory. Zarówno w badaniu PACE, jak i w badaniu PREVENT-HF wykazano korzyść wśród pacjentów z grupy BiV w zakresie parametrów echokardiograficznych (LVEF, LVESVi), które jednak nie przełożyły się na efekt kliniczny (tab. 2). W związku z powyższym nie sformułowano konkretnych zaleceń dotyczących implantacji urządzeń w tej grupie chorych. W wytycznych 2013 poświęconych stymulacji serca i resynchronizacji pojawiła się sugestia implantowania w pierwszej kolejności układu konwencjonalnego, a w przypadku wystąpienia objawów pogorszenia – rozbudowa urządzenia do CRT3.

Zgoła odmienne wyniki przyniosła analiza pacjentów z upośledzoną czynnością skurczową lewej komory (tab. 3). Na szczególną uwagę, ze względu na znacznie większą liczbę przebadanych chorych (n = 691), zasługuje badanie BLOCK-HF . Zrandomizowano w nim pacjentów z objawami niewydolności serca w klasie czynnościowej NYHA I-III, obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory (LVEF ≤ 50%) i blokiem przedsionkowo-komorowym pierwszego (n = 134), drugiego (n = 227) i trzeciego stopnia (n = 329). Przyporządkowano ich do trzech grup: CRT-P, CRT-D (łącznie BiV – 349) i konwencjonalnej stymulacji wierzchołka RV (342). Po średnim okresie obserwacji, wynoszącym 37 miesięcy u pacjentów z grupy BiV, uzyskano 26-procentową redukcję złożonego punktu końcowego (zgon, pilna wizyta z powodu zaostrzenia HF z potrzebą leczenia dożylnego lub niekorzystna przebudowa lewej komory manifestująca się wzrostem zindeksowanej objętości końcowoskurczowej lewej komory – LVESVi). Wyniki badania BLOCK-HF miały wpływ na sformułowanie zaleceń w wytycznych ESC 2013 dotyczących stymulacji serca i resynchronizacji. Wskazano, aby w przypadku chorych z niewydolnością serca, dysfunkcją skurczową LV i przewidywanym dużym odsetkiem stymulacji komorowej rozważyć implantację CRT de novo celem uniknięcia zaostrzenia HF (IIa/B). Odmienną klasę zaleceń i nieco inne brzmienie otrzymały rekomendacje zawarte w wytycznych HF z 2016 r.: „u pacjentów z HFrEF (niewydolnością serca z obniżoną frakcją wyrzutową LK) wymagających stałej stymulacji, u których stwierdza się wysokiego stopnia blok AV, CRT jest preferowana w stosunku do stymulacji prawej komory.”8.

Na koniec należy wspomnieć również o wynikach zaprezentowanego na kongresie ESC w 2014 r. badania BIOPACE, które miało podobną konstrukcję do BLOCK-HF, jednakże brało również pod uwagę pacjentów z zachowaną czynnością skurczową lewej komory. Pomimo ponad pięcioletniej obserwacji nie stwierdzono istotnej statystycznie przewagi stymulacji dwukomorowej w zakresie występowania złożonego punktu końcowego {zgon, hospitalizacja z powodu niewydolności serca [HR 0,87 (0,75-1,01); p = 0,08]}. Wyniki były podobne wśród chorych z LVEF ≤ 50% (średnia LVEF 41%) i > 50% (średnia 62%)9 .W badaniu tym zwraca uwagę duża liczba powikłań CRT oraz nieudanych implantacji układów dwukomorowych, co mogło mieć wpływ na wyniki badania.

Rozbudowa układu

Istnieją również dane potwierdzające korzyść z ulepszenia konwencjonalnego rozrusznika do CRT. Pochodzą one głównie z badań obserwacyjnych (modernizacja do CRT vs. implantacja CRT de novo) i kontrolowanych (po modernizacji do CRT vs. przed CRT) oraz czterech małych randomizowanych badań (modernizacja do CRT vs. stymulacja RV) (tab. 4). Wynika z nich, że pacjenci stymulowani ze wskazań bradyarytmicznych w sposób konwencjonalny (RV), u których występuje obniżona LVEF i dochodzi do zaostrzenia HF, modernizacja do stymulacji CRT może zmniejszyć częstość hospitalizacji oraz poprawić jakość życia chorych. Ma to swoje odzwierciedlenie w wytycznych ESC poświęconych stymulacji i resynchronizacji, gdzie modernizacja z konwencjonalnego PM (oraz ICD) u pacjentów z LVEF < 35% i HF NYHA III i IV ma klasę zaleceń I/B3. Nieco inaczej zdefiniowaną grupę opisują wytyczne HF z 2016 r.: U pacjentów z HFrEF (tj. LVEF < 40%) , u których wszczepiono klasyczny stymulator (lub ICD) i doszło do pogorszenia objawów niewydolności serca mimo optymalnego leczenia, z wysokim odsetkiem stymulacji prawokomorowej, można rozważyć rozbudowę układu do CRT; nie dotyczy to chorych ze stabilną postacią HF8 (IIb/B).

Ostatnio opublikowane wyniki badania wieloośrodkowego studzą nieco entuzjazm do zabiegów rozbudowy, ponieważ wykazano, że korzyści z implantacji są mniejsze niż w grupie chorych z CRT implantowanym de novo10. 

Migotanie przedsionków i ablacja łącza przedsionkowo-komorowego

Pewną (niedużą) populację pacjentów stanowią chorzy z utrwalonym migotaniem przedsionków przebiegającym z tachykardią oporną na farmakoterapię, którzy mają objawy tachykardiomiopatii  przebiegającej z dysfunkcją skurczową lewej komory. Są oni kwalifikowani do ablacji łącza przedsionkowo-komorowego po uprzedniej implantacji układu stymulującego serce. Tego rodzaju leczenie umożliwia skuteczną kontrolę częstości rytmu komór, co zmniejsza nasilenie objawów. Niestety, przewlekła stymulacja wierzchołka prawej komory okazuje się być suboptymalnym rozwiązaniem w tego typu przypadkach, gdyż nawet u 50% chorych doprowadza do rozwoju dyssynchroni skurczowej LV11. Na podstawie kilku niedużych badań udowodniono, że optymalnym wówczas rozwiązaniem jest wszczepienie układu resynchronizującego. Takie postępowanie doprowadza do poprawy LVEF, jakości życia, klasy NYHA, redukuje ilość hospitalizacji oraz śmiertelność z powodu niewydolności serca12, 13, 14, 15.

Na podstawie tych badań sformułowano zalecenia w wytycznych poświęconych stymulacji serca i resynchronizacji z 2013 r. sugerujące wszepienie CRT ad hoc u kandydatów do ablacji łączą a-v z powodu niekontrolowanej częstości rytmu komór (IIa/B).

Zdaniem autorów ważnym argumentem za implantacją CRT po ablacji łącza jest zapewnienie większego bezpieczeństwa chorych, którym celowo wytworzono dystalny blok przedsionkowo-komorowy. Wydaje się oczywiste, że obecność dwóch elektrod komorowych zapewnia większe bezpieczeństwo w przypadku dysfunkcji jednej z nich.

Podsumowanie

Stymulacja dwukomorowa skutecznie odwraca remodeling lewej komory, obniża częstość hospitalizacji i śmiertelność u pacjentów z niewydolnością serca. Jest również korzystna w przypadku łagodnego upośledzenia czynności skurczowej lewej komory w przypadku dużego odsetka stymulacji komorowej.

Sprawą dyskusyjną jest punkt odcięcia, przy którym musimy decydować o implantacji CRT-P lub CRT-D. Ponieważ żadne wytyczne nie sugerują stosowania funkcji defibrylacji przy LVEF > 35% z pewnością grupa pacjentów z dysfunkcją skurczową LV w zakresie 36-50% jest pewnym kandydatem do implantacji stymulatora z funkcją resynchronizacji. W przypadku bardziej uszkodzonej lewej komory autorzy wytycznych z 2013 r. nie formułują ścisłych zaleceń dotyczących doboru pacjentów do grupy CRT-D/CRT-P (tab. 4).

Bardzo ciekawy wydaje się algorytm oceny parametrów klinicznych zaproponowany przez autorów badania PROSE- ICD16 . W oparciu o proste parametry kliniczne, takie jak obecność migotania przedsionków, wartość hematokrytu, wielkość EF, stężenie CRP, klasę NYHA, zaproponowali oni kwalifikację do implantacji CRT-P lub CRT-D. Dyskusja na temat kwalifikacji do CRT-P lub CRT-D wykracza poza ramy tego opracowania. Należy jednak sądzić, że nie jest ona zamknięta. Dysproporcje w zastosowaniu CRT-P i CRT-D pomiędzy krajami europejskimi są zaskakujące i nie wynikają tylko z sytuacji ekonomicznej (w Polsce odsetek CRT-D jest dużo wyższy niż w Szwecji)17.

Stosowanie ad hoc stymulacji dwukomorowej u pacjentów z zachowaną czynnością skurczową pozostaje kontrowersyjne, gdyż poza dowodami  w zakresie korzyści echokardiograficznych nie ma wiarygodnych danych świadczących o klinicznych zaletach tego typu postępowania.

Specyficzną i rzadką grupą chorych mogących odnieść korzyści z CRT-P są chorzy z wrodzonymi wadami serca i zaburzeniami przewodzenia przedsionkowo-komorowego18.

Tabela 1. Charakterystyka kliniczna pacjentów leczonych przewlekłą stymulacją wg niektórych rejestrów europejskich. Zaadaptowano3

Wyszczególnienie Włochy

2007 r.

N = 146

Niemcy

2008 r.

67 589

Francja

2009 r.

64 306

Hiszpania

2010 r.

11 648

Szwecja

2010 r.

6 494

Wlk. Bryt.

2010 r.

43 650

Średni wiek, płeć 77,6 76 m/79 k 76,8 75 m/78 k 75 m/77 k
Wskazanie do implantacji
AVB 44,6% 37,4% 55,6% 37,7% 42,2%
AF+blok p-k 18,1% 19,6% 16,2% 20,7% 15,9%
SSS 26,8% 36,2% 20,2% 33,5% 26,3%
BBB 4,9% 6,8% 6,2% 6,5% 8,3%
Inne 5,5% 0,3% 1,6% 7,4%

AVB = blok przedsionkowo-komorowy (I, II, i III stopnia); AF = migotanie przedsionków; SSS=zespół chorej zatoki(z omdleniami odruchowymi włącznie); BBB =  odnoki p. Hisa

Tabela 2. Zestawienie dowodów z RCT porównujących implantację CRT de novo ze stymulacją wierzchołka RV u chorych z konwencjonalnymi wskazaniami do stymulacji z powodu bradykardii – zachowana czynność skurczowa LV. Zaadaptowano3

Badanie Liczba pacjentów Echo, ESV

(%)

Echo, EF

(%)

Ocena

jakości

życia (%)

Klasa NYHA

(%)

Wyniki kliniczne
Pacjenci z zachowaną funkcją skurczową, CRT vs. stymulacja RV
Albertsen 50 +5 -17
PACE 177 -22 +13 Brak różnic Hospitalizacja z powodu HF: 6 vs. 7% (ns)
PREVENT-HF 108 -5 +7 Pogorszenie HF: 6 vs. 14% (ns

CRT — terapia resynchronizująca; ESV — objętość końcowoskurczowa; EF — frakcja wyrzutowa; NYHA — New York Heart Association; RCT — badanie z randomizacją; RV — prawa komora; ns — nieistotne statystycznie

Tabela 3. Zestawienie dowodów z RCT porównujących implantację CRT de novo ze stymulacją wierzchołka RV u chorych z konwencjonalnymi wskazaniami do stymulacji z powodu bradykardii – upośledzona czynność skurczowa LV. Zaadaptowano3

Badanie Liczba pacjentów Echo, ESV

(%)

Echo, EF

(%)

Ocena

jakości

życia (%)

Klasa NYHA

(%)

Wyniki kliniczne
Pacjenci z umiarkowaną/ciężką dysfunkcją skurczową, CRT vs. stymulacja RV
HOBIPACE 30 -9 +22 -19 -24 Preferencja pacjentów: 67% CRT, 7% RV (p = 0,0002)
COMBAT 60 -24 -21 -47 -24 Pogorszenie HF lub hospitalizacja: 3 vs. 8 pacjentów
BLOCK HF 691 Istotne 28-procentowe zmniejszenie złożonego pierwotnego punktu końcowego, składającego się ze śmiertelności, konieczności wdrożenia natychmiastowego leczenia z powodu zaostrzenia niewydolności serca i wzrost objętości końcowoskurczowej LV

CRT — terapia resynchronizująca; ESV — objętość końcowoskurczowa; EF — frakcja wyrzutowa; NYHA — New York Heart Association; RCT — badanie z randomizacją; RV — prawa komora; ns — nieistotne statystycznie

Tabela 4. Wytyczne kliniczne dotyczące wyboru CRT-P lub CRT-D w prewencji pierwotnej. Zaadaptowano3

Czynniki przemawiające na korzyść CRT-P Czynniki przemawiające na korzyść CRT-D
Zaawansowana niewydolność serca Długość życia > 1 roku
Zaawansowana niewydolność nerek lub dializy Stabilna niewydolność serca, NYHA II
Inne poważne choroby współistniejące Choroba niedokrwienna serca (niski lub pośredni wskaźnik ryzyka w skali MADIT)
Słabość Brak chorób współistniejących
Wyniszczenie

CRT-D — terapia resynchronizująca z funkcją defibrylatora; CRT-P — terapia resynchronizująca z funkcją stymulatora; MADIT — Multicentre Automatic Defibrillator Trial; NYHA — New York Heart Association
Piśmiennictwo
1. Chęciński ,L. Sławuta A., Moszczyńska-Stulin J.  et al.: Wpływ przewlekłej stymulacji prawej komory — aspekty elektrofizjologiczne, neurohumoralne, histopatologiczne i hemodynamiczne. Folia Cardiologica 2015;10: 410-417.

2. Zhang X.H., Chen H., Siu C.W. et al.: New-onset heart failure after permanent right ventricular apical pacing in patients with acquired high-grade atrioventricular block and normal left ventricular function. J Cardiovasc Electrophysiol. 2008;19:136–141. doi: 10.1111/j.1540-8167.2007.01014.x.

3. Wytyczne ESC dotyczące stymulacji serca i terapii resynchronizującej w 2013 roku. Kardiologia Polska 2013; 71 (supl. V).

4. Dąbrowska-Kugacka A., Lewicka-Nowak E., Tybura S. et al.: Survival analysis in patients with preserved left ventricular function and standard indications for permanent cardiac pacing randomized to right ventricular apical or septal outflow tract pacing. Circ J. 2009;73:1812-1819.

5. Kaye G.C., Linker N.J., Marwick T.H. et al.: Protect-Pace trial investigators. Effect of right ventricular pacing lead site on left ventricular function in patients with high-grade atrioventricular block: results of the Protect-Pace study. Eur Heart J. 2015; 36: 856-862.
6. Deshmukh P., Casavant D.A., Romanyshyn M. et al.: Permanent, direct His-bundle pacing: a novel approach to cardiac pacing in patients withnormalHis-Purkinje activation. Circulation 2000, 101: 869-877.
7. Kronborg M.B., Mortensen P.T., Poulsen S.H. et al.: His or para-His pacing preserves left ventricular function in atrioventricular block: a double-blind, randomized, crossover study. Europace 2014, Aug, 16 (8): 1189-1196.
8. Wytyczne ESC dotyczące diagnostyki i leczenia ostrej i przewlekłej niewydolności serca w 2016 roku. Kardiologia Polska 2016; 74, 10: 1037–1147; DOI: 10.5603/KP.2016.0141.
9. Blanc J.-J.: Hot Line III. Heart Failure: Devices and Interventions. Presented at: the European Society of Cardiology Congress; Aug. 30-Sept.3, 2014; Barcelona, Spain.

10. Vamos M., Erath J.W., Bari Z. et al.: Effects of Upgrade Versus De Novo Cardiac Resynchronization Therapy on Clinical

Response and Long-Term Survival: Results from a Multicenter Study. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2017 Feb;10(2):e004471.

11. Tops L.F., Schalij M.J., Holman E.R. et al.: Right ventricular pacing can induce ventricular dyssynchrony in patients with atrial fibrillation after atrioventricular node ablation. J Am Coll Cardiol , 2006, vol. 48 (pg. 1642-1648).

12. Doshi R.N., Daoud E.G., Fellows C. et al.: Left ventricular-based cardiac stimulation post AV nodal ablation evaluation (the PAVE study). J Cardiovasc Electrophysiol, 2005; 16: 1160-1165.

13. Orlov M.V., Gardin J.M., Slawsky M. et al.: Biventricular pacing impro-ves cardiac function and prevents further left atrial remodelling in patients with symptomatic atrial fibrillation after atrioventricular node ablation. Am Heart J 2010; 159: 264-270.

14. Brignole M., Gammage M., Puggioni E. et al.: Comparative assessment of right, left, and biventricular pacing in patients with permanent atrial fibrillation. Eur Heart J, 2005; 26: 712-722.

15. Brignole M., Botto G., Mont L. et al.: Cardiac resynchronization therapy in patients undergoing atrioventricular junction ablation for permanent atrial fibrillation: a randomized trial. Eur Heart J, 2011; 32: 2420-2429.

16. Nauffal V., Zhang Y., Tanawuttiwat T. et al.: Clinical decision tool for CRT-P vs. CRT-D implantation: Findings from PROSE-ICD.

PLoS One. 2017 Apr 7;12(4):e0175205.

17. The EHRA White Book 2016. www.escardio.org.

18. Przybylski A., Kowalski M., Maciąg A., Szumowski L.: Deleterious effect of unintentional pacing from the middle cardiac vein in a

patient with congenitally corrected transposition of the great arteries and ventricular septal defect. The beneficial effect of cardiac resynchronization therapy after heart surgery. J Interv Card Electrophysiol. 2009 Jan; 24(1):67-70.