Część 5: Diagnostyczne i zabiegowe zalety jednojamowego wszczepialnego kardiowertera-defibrylatora z możliwością wykrywania przedsionkowego – przypadek nr 2

65-letnia kobieta z chorobą niedokrwienną serca, wymagającą wcześniejszego pomostowania aortalno-wieńcowego, oraz z niedokrwienną kardiomiopatią i frakcją wyrzutową lewej komory (LV) < 30%, została skierowana na wszczepienie ICD w celu pierwotnej prewencji nagłej śmierci sercowej. Pacjentka miała przewlekłą niewydolność serca skurczową w klasie II–III według NYHA i była leczona zgodnie z aktualnymi wytycznymi. EKG wykazało rytm zatokowy z czasem trwania zespołu QRS < 100 milisekund. Nie stwierdzono wcześniej migotania przedsionków (AF), tachykardii nadkomorowej ani dysfunkcji węzła zatokowego. Na podstawie tej historii zdecydowano o wszczepieniu DX ICD (Acticor VR-T DX DF4 ProMRI).

Zabieg ambulatoryjny przeprowadzono w laboratorium elektrofizjologicznym w sedacji świadomej. Podczas zabiegu wykonano standardowe nacięcie w lewym rowku naramienno-piersiowym i uzyskano dostęp do lewej żyły pachowej pod kontrolą USG. Przewód z końcówką typu J został wprowadzony pod fluoroskopią. W tym momencie zauważono, że przewód nie przeszedł przez środkową linię klatki piersiowej do żyły głównej górnej, lecz zamiast tego przeszedł z lewej żyły podobojczykowej do przetrwałej lewej żyły głównej górnej (PLSVC), następnie do zatoki wieńcowej (CS), a potem do prawego przedsionka (RA). Potwierdzono to w projekcjach skośnych przednich prawych i lewych.

Wprowadzono koszulkę dostępową, a elektroda DX ICD (Pamira S DX 64/15, z odstępem 15 cm od końcówki elektrody do dipola) została wprowadzona przez koszulkę do PLSVC, CS i RA. Za pomocą ręcznie uformowanego prowadnika elektroda została przeprowadzona przez zastawkę trójdzielną do prawej komory (RV), gdzie rozłożono helisę. Testowanie elektrody wykazało prawidłowe wykrywanie sygnału, próg stymulacji i impedancję. Dipole przedsionkowe znajdowały się na dnie zatoki wieńcowej i wykazywały prawidłowe wykrywanie fali P. Koszulkę rozdzielono, a elektrodę zabezpieczono i podłączono do urządzenia. Powtórne testy wykazały prawidłowe wykrywanie sygnałów przedsionkowych i komorowych (dipole przedsionkowe wykrywały sygnały komorowe z dalekiego pola, które były prawidłowo oznaczane przez urządzenie). Zabieg zakończono w czasie poniżej jednej godziny. Wykonano pooperacyjne zdjęcie RTG klatki piersiowej w dwóch projekcjach (Rysunek 3).

Po 4 godzinach obserwacji pacjentka została wypisana do domu tego samego dnia, bez odnotowanych powikłań. Kontrola pooperacyjna po tygodniu przebiegła prawidłowo, a zdalne monitorowanie zostało aktywowane. Przykładowy zapis z odczytu urządzenia 3 miesiące po wszczepieniu znajduje się w załączniku.

Przetrwała lewa żyła główna górna (PLSVC)
PLSVC to najczęstsza wrodzona anomalia układu żylnego klatki piersiowej, występująca u około 0,3–0,5% populacji ogólnej. Większość pacjentów ma również prawidłową prawostronną żyłę główną górną. Obecność PLSVC nie stanowi przeciwwskazania do wszczepienia urządzeń sercowych (stymulatorów lub defibrylatorów), ale może stanowić wyzwanie dla konwencjonalnych technik implantacji. Przypadek ten pokazuje, że elektroda jednojamowego DX ICD może dostarczać zarówno przedsionkowe, jak i komorowe elektrogramy nawet przy nietypowej anatomii.

Dyskusja
Pomimo licznych zalet systemu ICD z jedną elektrodą – takich jak mniejsze ryzyko powikłań, mniej sprzętu w ciele, niższe koszty i krótszy czas zabiegu³ – ICD dwujamowe są nadal powszechnie stosowane, nawet u pacjentów bez wskazań do stymulacji przedsionkowej. Systemy DX ICD oferują zaawansowane algorytmy urządzenia, umożliwiające wykrywanie przedsionkowe, rozróżnianie rytmów oraz rejestrację elektrogramów przedsionkowych w systemie jednoelektrodowym.

Subkliniczne migotanie przedsionków (AF) w postaci aktywności przedsionkowej o wysokiej częstości było wykrywane znacznie częściej u pacjentów z urządzeniami DX niż u pacjentów z konwencjonalnym jednojamowym ICD – i z taką samą skutecznością jak w przypadku ICD dwujamowych – bez przypadków nieprawidłowej terapii w grupie DX⁴. W dwuletnim badaniu obejmującym 1841 pacjentów z DX ICD epizody przedsionkowe o wysokiej częstości trwające godzinę lub dłużej były wykrywane z dokładnością 99,7% ⁵.

Zatem urządzenie z jedną elektrodą ma udokumentowaną użyteczność dla wielu pacjentów, ale wybór odpowiedniego urządzenia wymaga oceny klinicznej. VT o częstości poniżej standardowych stref programowania może stanowić wyzwanie kliniczne, ponieważ arytmia może pozostać niewykryta, mimo że powoduje objawy. Takie przyspieszone rytmy idiokomorowe mogą wiązać się z objawami, takimi jak kołatanie serca, dyskomfort w klatce piersiowej, omdlenia i nietolerancja wysiłku ⁶. Algorytmy urządzeń często pomagają w rozpoznaniu wolnej VT, co potwierdzają inne opisy przypadków ⁷.

W pierwszym przypadku DX ICD wykazał podczas odczytu, że częstości przedsionkowa i komorowa nagle się rozdzieliły – coś, co nie byłoby widoczne w konwencjonalnym jednojamowym ICD. EKG i monitoring telemetryczny potwierdziły rozpoznanie. DX ICD był w stanie niezależnie wykrywać aktywność przedsionkową i komorową za pomocą jednej elektrody umieszczonej w RV, z unoszącym się dipolem w przedsionku, wykrywającym aktywność przedsionkową. Choć wolna VT jest zazwyczaj uznawana za stabilną i łagodną, może powodować wyniszczające objawy i stać się uporczywa ⁸. W tym przypadku diagnostyka urządzenia pozwoliła na stosunkowo szybkie rozpoznanie, prowadzące do odpowiedniej interwencji terapeutycznej.

Drugi przypadek opisywał wszczepienie ICD u pacjentki z anomalią żylną – PLSVC. Zazwyczaj nie ma ona znaczenia hemodynamicznego, ale jej przypadkowe wykrycie wymagało istotnych rozważań proceduralnych oraz wyzwań obrazowych9,10.
Literatura opisuje udane wszczepienie jednoelektrodowego systemu VDD u pacjenta z PLSVC, z prawidłowym wykrywaniem sygnałów przedsionkowych i komorowych ¹¹.

W tym przypadku PLSVC odprowadzała krew do RA przez poszerzoną zatokę wieńcową. W takiej sytuacji umieszczenie elektrody defibrylacyjnej stanowiło techniczne wyzwanie dla operatora. Kluczowe było prawidłowe umiejscowienie dipoli przedsionkowych elektrody DX ICD w RA dla optymalnego działania urządzenia. Alternatywnym podejściem byłoby wszczepienie urządzenia po prawej stronie klatki piersiowej, po uprzednim potwierdzeniu obecności prawostronnej żyły głównej górnej, np. za pomocą wenogramu przez żyłę w prawym ramieniu. W tym przypadku, ponieważ nacięcie i kieszeń ICD zostały już utworzone po lewej stronie, zdecydowano się na wszczepienie ICD przez PLSVC.

Ograniczenia raportu
Opisane przypadki pochodzą z jednego ośrodka i zostały przeprowadzone przez tego samego lekarza, posiadającego duże doświadczenie w implantacji tych urządzeń, co może ograniczać możliwość uogólnienia wyników.

Wnioski
System DX ICD oferuje obecnie niezawodne wykrywanie przedsionkowe i diagnostykę dzięki unoszącym się dipolom przedsionkowym oraz opatentowanemu algorytmowi wzmocnienia sygnału. Urządzenia te sprawdziły się w dwóch złożonych i nietypowych przypadkach ICD – jednym dotyczącym wolnej VT, a drugim – anomalii żylnej/anatomicznej. Technologia ta wykazuje konkretne zalety, takie jak niezawodna diagnostyka przedsionkowa, zminimalizowana liczba wszczepianych elektrod i związanych z nimi powikłań (np. przemieszczenie, awaria elektrody, niedrożność żył) oraz wygoda systemu jednoelektrodowego zapewniającego wykrywanie dwujamowe.

Oświadczenie:
Dr Prasad wypełnił i przesłał formularz ICMJE dotyczący ujawnienia potencjalnych konfliktów interesów. Autor otrzymał honoraria konsultingowe od firmy BIOTRONIK. Autor nie otrzymał żadnego wsparcia finansowego na przygotowanie niniejszego studium przypadku.

Treść została opublikowana dzięki wsparciu firmy BIOTRONIK.

Bibliografia:

1. Powers, E.M., Mazur, A. Komentarz redakcyjny: Systemy VDD ICD – czy mogą utrzymać się na powierzchni w morzu urządzeń dwujamowych? Trends Cardiovasc Med. 2022;32(2):90–91. doi:10.1016/j.tcm.2021.01.008
2. Vamos, M., Nemeth, M., Balazs, T., Zima, E., Duray, G.Z. Uzasadnienie i wykonalność jednoelektrodowych systemów ICD przedsionkowo-komorowych z unoszącym się dipolem przedsionkowym (DX) w praktyce klinicznej. Trends Cardiovasc Med. 2022;32(2):84–89. doi:10.1016/j.tcm.2021.01.003
3. Margolis, G., Hamuda, N., Kobo, O., i in. ICD jednojamowy vs. dwujamowy w prewencji nagłej śmierci sercowej w USA. J Am Heart Assoc. 2023;12(15):e029126. doi:10.1161/jaha.122.029126
4. Thomas, G., Choi, D.Y., Doppalapudi, H., i in. Wykrywanie subklinicznego migotania przedsionków za pomocą unoszącego się dipola przedsionkowego w jednoelektrodowych systemach ICD: wyniki badania SENSE. J Cardiovasc Electrophysiol. 2019;30(10):1994–2001. doi:10.1111/jce.14081
5. Hindricks, G., Theuns, D.A., Bar-Lev, D., i in. Możliwość zdalnego monitorowania epizodów przedsionkowych o wysokiej częstości za pomocą jednojamowego ICD z unoszącym się dipolem przedsionkowym. Europace. 2023;25(5):euad061. doi:10.1093/europace/euad061
6. Wang, L., Liu, H., Zhu, C., i in. Charakterystyka kliniczna i strategia terapeutyczna częstych przyspieszonych rytmów idiokomorowych. BMC Cardiovasc Disord. 2021;21(1):425. doi:10.1186/s12872-021-02221-0
7. Barold, S.S.D., Kucher, A.D. Rozpoznanie wolnej tachykardii komorowej przez urządzenia do resynchronizacji serca wykorzystujące algorytm wykrywania desynchronizacji. J Electrocardiol. 2020;59:140–146. doi:10.1016/j.jelectrocard.2020.02.007
8. Errahmouni, A., Bun, S.S., Latcu, D.G., Tazi-Mezalek, A., Saoudi, N. Przyspieszony rytm idiokomorowy wymagający ablacji cewnikowej u dziecka: ciemna strona łagodnej arytmii. Ann Cardiol Angeiol (Paris). 2017;66(5):323–325. doi:10.1016/j.ancard.2017.09.002
9. Dave, V., Sesham, K., Mehra, S., Roy, T.S., Ahuja, M.S. Przetrwała lewa żyła główna górna: wariant anatomiczny. Med J Armed Forces India. 2022;78(Suppl 1):S277–S281. doi:10.1016/j.mjafi.2020.01.009
10. Azizova, A., Onder, O., Arslan, S., Ardali, S., Hazirolan, T. Przetrwała lewa żyła główna górna: znaczenie kliniczne i diagnostyka różnicowa. Insights Imaging. 2020;11(1):110. doi:10.1186/s13244-020-00906-2
11. Vamos, M., Saghy, L., Bencsik, G. Wszczepienie elektrody VDD ICD przez przetrwałą lewą żyłę główną górną. Herzschrittmacherther Elektrophysiol. 2022;33(1):81–83. doi:10.1007/s00399-021-00835-7