Czy lewokomorowe elektrody czteropolowe to już standard przy implantacjach układów CRT?

Czy lewokomorowe elektrody czteropolowe to już standard przy implantacjach układów CRT?

Stymulacja resynchronizująca (CRT) jest uznanym sposobem terapii w wybranej grupie pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca prowadzącą do zmniejszenia śmiertelności w tej grupie chorych.(1)

Mimo zastosowania coraz nowocześniejszych implantowanych urządzeń i doskonalszych systemów do implantacji elektrod lewokomorowych w dalszym ciągu szacuje się, że ok. 30% pacjentów nie odpowiada na zastosowaną terapię. Pacjenci ci nie odczuwają poprawy klinicznej, nie obserwuje się też u nich cofnięcia się lub choćby zahamowania niekorzystnej przebudowy lewej komory, co niestety wpływa na brak poprawy przeżycia w tej grupie chorych[2]. Wydaje się, że u pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca kluczowy jest właściwy dobór pacjentów do zastosowania CRT oraz optymalna implantacja elektrody lewokomorowej, która zależy od szeregu czynników takich jak: anatomia żył wieńcowych, wybór dostępności żyły docelowej i możliwość stabilnego umieszczenia w niej elektrody lewokomorowej, uzyskanie akceptowalnego progu stymulacji lewokomorowej oraz brak lub możliwość uniknięcia stymulacji nerwu przeponowego, a także dostępność sprzętu ułatwiającego implantację elektrody lewokomorowej i doświadczenie operatora. W większości przypadków uzyskanie informacji dotyczących możliwości implantacji elektrody lewokomorowej jest możliwe podczas procedury, co powoduje konieczność podejmowania decyzji „ad hoc” w oparciu o własne doświadczenie, a także o znajomość i dostępność sprzętu niezbędnego do przeprowadzenia zabiegu. Istotne zwiększenie odsetka pacjentów ze skuteczną terapia CRT możemy zaobserwować wraz z każdą istotną innowacją w zakresie budowy elektrod lewokomorowych. Tak było z upowszechnieniem się elektrod dwubiegunowych zamiast jednobiegunowych, jak też wraz ze zmniejszeniem się średnicy stosowanych elektrod LV, co pozwoliło na osiągnięcie dotychczas niedostępnych żył wieńcowych. Wprowadzenie złącza IS4 jako jednego ze standardów sprzętowych umożliwiło skonstruowanie elektrody LV czterobiegunowej, co nie pogorszyło dostępności żył wieńcowych, a umożliwiło stymulację lewokomorową nie tylko z dystalnej, ale i z bardziej proksymalnych części elektrody, niejednokrotnie przy poprawie stabilności położenia elektrody w żyle docelowej. Dodatkowo, dzięki zwiększeniu się możliwości konfiguracji impulsu stymulującego, istotnie zmniejszyło się ryzyko stymulacji nerwu przeponowego[3, 4].

Budowa elektrod czterobiegunowych
Każdy z liczących się producentów układów CRT ma w swojej ofercie elektrody czteropolowe. Elektrody te różnią się między sobą m.in. średnicą elektrody w obrębie pierścieni stymulujących oraz poza nimi, rozmieszczeniem pierścieni stymulujących, kształtem, długością oraz miejscem uwalniania sterydów w celu zapobiegania zjawisku narastania progu stymulacji LV, a także koncepcją implantacji.

BIOTRONIK proponuje obecnie cztery rodzaje elektrod czteropolowych z rodziny Sentus ProMRI OTW QP. Są to elektrody o dobrze znanych kształtach oznaczonych symbolem L (zagięta w kształcie litery S, umożliwiająca bierne mocowanie za pomocą blokowania się wygięciami w żyle docelowej, przeznaczona do szerszych naczyń) i symbolem S (lekko zagięta w dystalnej części z zakończeniem przypominającym silikonowy gwint w celu poprawy mocowania biernego w wąskich żyłach). Każdy rodzaj elektrody L lub S może mieć wersję przeznaczoną do dłuższych żył docelowych (odległość od pierwszego do ostatniego pierścienia stymulującego wynosi 64 mm) i naczyń krótszych (odległość od pierwszego do ostatniego pierścienia stymulującego wynosi 49 mm), które oznaczone zostały symbolem xx/49. Elektrody mają średnicę 4,8 F na całej długości (także w miejscach pierścieni stymulujących) i dostępne są w trzech długościach: 77, 87 i 97 cm. Mogą być implantowane przez tradycyjne zestawy do kaniulacji zatoki wieńcowej oraz przy użyciu subselektorów.

Wszystkie elektrody firmy BIOTRONIK z rodziny Sentus umożliwiają przeprowadzenie badania rezonansem magnetycznym (MRI).

Medtronic oferuje również cztery rodzaje elektrod z rodziny Attain Performa, które różnią się kształtem, ale mają takie samo rozmieszczenie pierścieni stymulujących: odległość od pierwszego do ostatniego pierścienia stymulującego wynosi ok. 46 mm, przy czym pośrodku tego odcinka umieszczono dwa pierścienie oddalone od siebie o 1,3 mm, co wg producenta ma zapobiegać stymulacji nerwu przeponowego[5]. Średnica elektrod także w obrębie pierścieni stymulujących wynosi 5,3 F. Takie rozwiązanie sprawia, że mimo obecności czterech pierścieni stymulujących, liczba funkcjonalnych dipoli stymulujących ulega ograniczeniu. Co więcej, w przypadku pojawienia się obszaru niepobudliwego w sąsiedztwie np. pierścienia proksymalnego wykorzystanie elektrod z tak rozmieszczonymi pierścieniami stymulującymi nie różni się od typowych elektrod bipolarnych. Elektrody czteropolowe firmy Medtronic różnią się między sobą kształtem: 4298 jest kształtem zbliżona do najpopularniejszych elektrod lewokomorowych firmy Medtronic, jak 4194 lub 4196, elektroda 4398 jest prosta, ale pomiędzy dystalnym a drugim pierścieniem ma silikonowe wypustki przypominające bierne zakończenia elektrod endokawitarnych (które mają pomagać w stabilizacji elektrody w poszerzonych naczyniach żylnych), elektroda 4598 ma zakończenie w kształcie litery S, zaś 4798 jest elektrodą o nieco zagiętym odcinku dystalnym, z mechanizmem do aktywnego mocowania (metalowy helix), który znajduje się między pierścieniem 3. a 4. i jest uruchamiany poprzez obracanie elektrodą, co powoduje wkręcanie się mocującego pazurka w ścianę naczynia żylnego. Ważne jest odnotowanie, że w tej elektrodzie zredukowano średnicę w odcinkach międzypierścieniowych do 4,4 F. Wszystkie elektrody czteropolowe tej firmy dostępne są w długościach 78 oraz 88 cm i zostały zaaprobowane do wykonywania badania obrazowego techniką MRI.

St. Jude Medical (SJM) jako pierwszy producent wprowadził do praktyki klinicznej elektrodę czteropolową o nazwie Quartet i oznaczeniu 1458Q, która jest kształtu wcześniej stosowanych elektrod bipolarnych Quickflex µ 1258T. Niedawno rodzina elektrod czteropolowych SJM Quartet została powiększona o elektrody 1456Q, 1457Q i 1458QL. Elektrody 1456Q i 1458QL mają kształty zbliżone do najstarszej elektrody 1458Q (S Curve), różnią się rozmieszczeniem pierścieni, a co za tym idzie przeznaczeniem do stosowania w żyłach zatoki wieńcowej o różnej długości. 1456Q (Small S Curve) ma odległość między dystalnym zakończeniem i czwartym pierścieniem zmniejszoną do 40 mm (w porównaniu do 47 mm w 1458Q) i przeznaczona jest do implantacji w krótszych bocznicach zatoki wieńcowej, zaś 1458QL (Large S Curve) ma tę odległość zwiększoną do 60 mm i może być stosowana w długich żyłach wieńcowych. Pewnym nowatorstwem w ofercie tego producenta jest elektroda 1457Q, która ma rozmieszczenie pierścieni podobne jak 1458Q, ale kształtem zbliżona jest nieco do zakończenia kija hokejowego (Double-Bend), co ma umożliwić stabilne umieszczenie w naczyniach większego kalibru. Elektrody czteropolowe z rodziny Quartet mają w odcinku dystalnym (do drugiego pierścienia) mniejszą średnicę (4 F) a w pozostałych nieco większą (4,7 F), zaś pierścienie stymulujące są wymiaru 5,1 F. Takie rozwiązanie niejednokrotnie pozwala na umieszczenie zakończenia elektrody czteropolowej w dość wąskim ujściu jednej z bocznic zatoki wieńcowej, co może przyczynić się zarówno do poprawy stabilności położenia elektrody, jak też i do osiągnięcia lepszego miejsca stymulacji z odcinka dystalnego. W elektrodach Quartet zastosowano jako materiał izolacyjny polimer Optim, który jest materiałem bardzo śliskim, zwłaszcza po kontakcie z wilgocią (krew, sól fizjologiczna), przez co mocowanie elektrody z użyciem osłonki popularnie zwanej mufką wymaga szczególnej uwagi. Elektrody czteropolowe SJM dostępne są w długościach 75, 86 i 92 cm i jak dotychczas aprobatę do przeprowadzania badań MRI uzyskały elektrody o długości 86 cm.

Boston Scientific (BSCi) oferuje obecnie trzy elektrody czteropolowe z rodziny Acuity X4, o nieco innej koncepcji implantacji i mocowania pasywnego od innych producentów. Dwie z nich występują z pamięcią kształtu spiralnego (Spiral S i L), różnią się długością cienkiego odcinka dystalnego od pierwszego pierścienia stymulującego do poszerzenia się elektrody do średnicy 5,2 F. W przypadku elektrody S jest to odcinek o długości 16 mm, a w elektrodach L ma on 32 mm. Zakończenie wszystkich elektrod czteropolowych BSCi wystające poza pierścień dystalny ma kształt ściętego stożka o najmniejszym wymiarze 2,6 F. Dodatkowym elementem poprawiającym stabilność tych elektrod są silikonowe wąsy umieszczone tuż za pierścieniem dystalnym. Elektrody Acuity Spiral dzięki swojemu kształtowi mają dobrze przylegać do ściany naczynia docelowego, co ma zapewniać kontakt z miokardium co najmniej jednego z trzech pierścieni proksymalnych. Takie rozwiązanie ma też swoją wadę, która może się ujawnić podczas implantacji elektrody Spiral do naczynia o dużej średnicy – wówczas może zdarzyć się, że choć jeden pierścień proksymalny będzie w stanie skutecznie stymulować serce, pozostały jeden lub dwa pierścienie zostaną skierowane w stronę przeciwną miokardium i nie będą mogły być w pełni wykorzystane, dzięki czemu elektroda czteropolowa będzie funkcjonować jak bipolarna. BSCi oferuje także elektrodę prostą (Straight), która poza brakiem pamięci kształtu ma podobną budowę i średnice jak elektrody spiralne, a odległość od końca dystalnego do czwartego pierścienia wynosi 40 mm. Elektrody Acuity są dostępne w długościach 85 i 96 cm i dostosowane do wykonania obrazowania MRI.

Implantacja elektrod firmy BSCi wymaga nieco innego postępowania, ponieważ producent nie przewidział wprowadzania do środka prowadnika sztywnego tylko prowadników angioplastycznych w celu zastosowania techniki „over the wire” (OTW). Pozostali wymienieni producenci dostarczają elektrody przystosowane zarówno do prowadników sztywnych, jak i angioplastycznych.

Wszystkie elektrody czteropolowe wyposażone są w złącza IS4, które są kompatybilne z gniazdami IS4 w urządzeniach wszczepialnych wszystkich producentów. Nie jest jednak polecane stosowanie zestawów złożonych z elektrod i urządzeń różnych producentów, gdyż obserwowano przypadki nieprawidłowych pomiarów impedancji elektrody (zwłaszcza proksymalnych pierścieni stymulujących), najprawdopodobniej spowodowane minimalnym niedopasowaniem gniazd IS4 i złączy IS4 różnych producentów[6]. Należy też pamiętać, że zestawy złożone z elementów różnych producentów nie były badane pod kątem bezpieczeństwa podczas badań MRI.

Implantacja elektrod endokawitarnych, jak i lewokomorowych jest związana z reakcją zapalną, najczęściej ograniczoną do miejsca kontaktu elektrody z miokardium. W przypadku elektrod lewokomorowych naturalne procesy odpowiedzi komórkowej są odpowiedzią na uszkodzenie śródbłonka naczynia żylnego przez wprowadzoną elektrodę. Odpowiedź zapalna może spowodować nie tylko nasilone włóknienie wokół miejsca uszkodzenia, ale też wzrost progu stymulacji serca, co może znacząco wpłynąć na żywotność baterii urządzenia wszczepionego, a także na decyzje o repozycji elektrody. W celu przeciwdziałania temu niekorzystnemu zjawisku od lat 80-tych XX wieku stosuje się elektrody uwalniające steryd (najczęściej deksametazon), co w większości przypadków zapobiega wzrostowi progu stymulacji i eliminuje tzw. blok wyjścia (exit block).

Zastosowanie sterydu uwalniającego się na końcu elektrody lewokomorowej istotnie zredukowało zjawisko narastania progu stymulacji lewokomorowej, co jest szczególnie istotne dla skuteczności zastosowanej terapii.

W elektrodach czteropolowych firmy Medtronic uwalnianie sterydu następuje ze zbiorniczków umieszczonych w pobliżu każdego z czterech pierścieni stymulujących, elektrody firmy BIOTRONIK są w całości pokryte warstwą sterydu, a ponadto posiadają zbiorniczek sterydu w okolicy dystalnego zakończenia elektrody, zaś elektrody SJM i BSCi uwalniają steryd tylko z zakończenia elektrody.

Należy podkreślić, że implantacja elektrod czteropolowych może odbyć się z wykorzystaniem dotychczasowych narzędzi zarówno do kaniulacji zatoki wieńcowej (koszulki do zatoki wieńcowej), jak i intubacji żył docelowych (tzw. subselektory). Szczególnej uwagi wymaga przygotowanie zestawu koszulek firmy SJM, gdyż do implantacji elektrod czteropolowych z rodziny Quartet przeznaczone są przede wszystkim koszulki sygnowane jako „Universal” (nieco większa średnica koszulek CPS, wymagająca introducera 10F).

Zestawienie wybranych cech lewokomorowych elektrod czteropolowych przedstawia tabela.


Korzyści z implantacji elektrody czterobiegunowej Implantacja elektrody czterobiegunowej jest procedurą bezpieczną dla pacjenta. Elektrody te dają większe szanse na zachowanie skutecznej stymulacji CRT nawet w przypadku niewielkich dyslokacji – wówczas istnieje możliwość zastosowania tzw. elektronicznej repozycji elektrody bez konieczności kolejnej inwazyjnej ingerencji. Na podstawie rejestrów stwierdzono mniejszą śmiertelność u pacjentów z CRT z wykorzystaniem elektrody czteropolowej w porównaniu do bipolarnej[8]. Ale należy wspomnieć, że w grupie z elektrodą bipolarną było więcej pacjentów z kardiomiopatią niedokrwienną i migotaniem przedsionków.

Zastosowanie elektrody czteropolowej umożliwia uniknięcie stymulacji obszaru niepobudliwego (np. będącego blizną pozawałową) przy zachowanej stabilności położenia elektrody. Wraz ze wzrostem częstości stosowania elektrod czteropolowych podczas implantacji CRT istotnie zmniejszył się odsetek pacjentów, u których stymulacja lewokomorowa powodowała stymulacje nerwu przeponowego.

Przy zastosowaniu bipolarnych elektrod stymulujących odsetek pacjentów skarżących się na stymulacje nerwu przeponowego wahał się od 15 do 30%[8].

Wraz ze wzrostem możliwości wyboru dipola stymulującego rośnie szansa na znalezienie takiej konfiguracji, która zapewni skuteczną stymulacje lewokomorową i jednocześnie nie będzie powodować pobudzenia przepony[9].

Na podstawie dotychczasowych doświadczeń wydaje się, że CRT ma największe szanse powodzenia wówczas, gdy podczas implantacji elektrody lewokomorowej uda się uzyskać maksymalną separację elektrod RV i LV[10].

Opóźnienie własnego przewodzenia między RV a LV może mieć wpływ na skuteczność hemodynamiczną skurczu serca[11]. Wydaje się, że pacjenci, u których stwierdzono opóźnienie RV-LV powyżej 80 ms, mają szansę odnieść większą korzyść z zastosowania CRT[12]. Zastosowanie elektrody czterobiegunowej może pozwolić na identyfikację miejsca LV, które jest najpóźniej pobudzane impulsem własnym w stosunku do pobudzenia RV. Ta obserwacja może być kluczowa przy wyborze miejsca stymulacji LV, a co za tym idzie, doborze elektrody LV i w konsekwencji skuteczności CRT.

Pewną nadzieję budzi fakt, że u pacjentów z CRT i elektrodą lewokomorową czteropolową nie zaobserwowano różnic w odpowiedzi na elektroterapię między osobami z niedokrwienną i nieniedokrwienną etiologią przewlekłej niewydolności serca[13], co może przemawiać za poprawą odpowiedzi na CRT u pacjentów po zawale serca. Wydaje się, że na powyższe obiecujące rezultaty może mieć wpływ możliwość lepszej optymalizacji parametrów stymulacji CRT, za czym przemawiają wyniki badań z wykorzystaniem nowoczesnych technik obrazowania echokardiograficznego[14] i pomiarów hemodynamicznych[15].

Zastosowanie czterobiegunowych elektrod LV może mieć jeszcze jeden pozytywny klinicznie aspekt poza już przytoczonymi: umożliwia zastosowanie wielopunktowej stymulacji lewej komory za pomocą jednej elektrody. Korzystny efekt spodziewany jest szczególnie u chorych z pozawałową przewlekłą niewydolnością serca, u których blizna łącznotkankowa, powstała w wyniku martwicy miokardium, istotnie upośledza propagację impulsu elektrycznego i hamuje synchroniczny skurcz lewej komory.

Zastosowanie stymulacji wielopunktowej LV ma szansę na pobudzenie obszarów miokardium za pomocą sekwencyjnego lub równoczesnego impulsu stymulującego, do których nie dotarłaby fala depolaryzacji powstała w wyniku jednego impulsu. Dodatkowo skuteczna stymulacja większego obszaru LV może spowodować wcześniejsze pobudzenie miejsca o najpóźniejszej własnej aktywacji, co wpłynie na poprawę synchronii skurczu i zwiększenie rzutu serca, czego wyrazem może być m.in. „zwężenie się” wystymulowanych zespołów QRS. Przypuszcza się, że korzystne zmiany, które powoduje wielopunktowa stymulacja, u pewnych grup pacjentów mogą powodować odwrócony remodeling LV.

Zastosowanie elektrod czterobiegunowych może mieć w niedalekiej przyszłości jeszcze jeden korzystny aspekt. Wraz z pojawieniem się wskazań klinicznych pacjenci z implantowaną elektrodą czterobiegunową, będą mogli mieć wymienione urządzenie na takie, które umożliwia wielopunktową stymulację lewokomorową. Procedura ta będzie porównywalna z dotychczasową wymianą urządzenia do CRT i nie będzie wiązała się z dodatkowym ryzykiem wymiany bądź implantacji elektrody lewokomorowej.

Dotychczas jest szereg doniesień potwierdzających korzyści płynące z zastosowania stymulacji wielopunktowej, zwłaszcza przy odpowiednim zaprogramowaniu opóźnienia impulsów stymulujących. Należy jednak także wspomnieć, że nie wszystkie badania potwierdziły jednoznacznie przewagę takiej terapii nad dotychczasową standardową stymulacją CRT[16].

Należy mieć nadzieję, że CRT z wykorzystaniem elektrod czterobiegunowych zapewni skuteczność stymulacji lewokomorowej przy poprawie jakości życia, a szerokie wprowadzenie do praktyki klinicznej stymulacji wielopunktowej LV jest szansą poprawy odpowiedzi hemodynamicznej, a co za tym idzie i rokowania, u pacjentów, u których dotychczasowa stymulacja obukomorowa nie przyniosła oczekiwanych efektów.

Prawdopodobne jest, że rozwój technologii pozwoli w niedługim czasie na zastosowanie elektrod wielopolowych w stymulacji resynchronizującej, co wpłynie na poprawę skuteczności elektroterapii przy zminimalizowaniu ryzyka powikłań i konieczności kolejnych zabiegów.

Powiększająca się oferta elektrod czteropolowych każdego producenta, obejmująca różne kształty zakończeń dystalnych elektrod i rozmieszczenie pierścieni stymulujących, daje szansę na indywidualizację wyboru odpowiedniej elektrody dla każdego pacjenta z uwzględnieniem różnych wariantów anatomii żył zatoki wieńcowej. Warunek jest jeden – trzeba mieć dostęp do różnych elektrod czteropolowych różnych producentów. Ale bez wątpienia elektrody wielopolowe stają się standardem przy nowych implantacjach układów CRT.

dr n. med. Artur Oręziak

Piśmiennictwo

1. Brignole M., Auricchio A., Baron-Esquivias G et al.: ESC guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: The Task Force on Cardiac Pacing and Resynchronization Therapy of the European Society of Cardiology (ESC). Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association (EHRA). Eur Heart
J. 2013; 34:2281–2329. doi: 10.1093/eurheartj/eht150.

2. Ypenburg C., van Bommel R.J., Borleffs C.J. et al.; Long-term prognosis after cardiac resynchronization therapy is related to the extent of left ventricular reverse remodeling at midterm follow-up. J Am Coll Cardiol. 2009; 53:483-490. doi: 10.1016/j.jacc.2008.10.032.

3. Forleo G.B., Santini L., Campoli M. et al.: Long-term monitoring of respiratory rate in patients with heart failure: the Multiparametric Heart Failure Evaluation in Implantable Cardioverter-Defibrillator Patients (MULTITUDE-HF) study. J Interv Card Electrophysiol. 2015; 43:135-144. doi: 10.1007/s10840-015-0007-3.

4. Crossley G.H., Biffi M., Johnson B. et al.: Performance of a novel left ventricular lead with short bipolar spacing for cardiac resynchronization therapy: primary results of the Attain Performa quadripolar left ventricular lead study. Heart Rhythm. 2015; 12:751-758. doi: 10.1016/j.hrthm.2014.12.019.

5. Singh J.P., Klein H.U., Huang D.T. et al.: Left ventricular lead position and clinical outcome in the multicenter automatic defibrillator implantation trial-cardiac resynchronization therapy (MADIT-CRT) trial. Circulation. 2011; 123:1159-1166.

doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.110.000646.

6. Bracke F.A., Nathoe R., van Gelder B.M.: Cross-manufacturer mismatch between a quadripolar IS-4 lead and a defibrillator IS-4 port. Heart Rhythm. 2014; 11:1226-1228. doi: 10.1016/j.hrthm.2014.03.054.

7. Behar J.M., Bostock J., Zhu Li A.P. et al.: Cardiac Resynchronization Therapy delivered via a multipolar left ventricular lead is associated with reduced mortality and elimination of phrenic nerve stimulation: long-term follow-up from a multicenter registry. J Cardiovasc Electrophysiol. 2015; 26:540-546. doi: 10.1111/jce.12625. Epub 2015 Mar.

8. Biffi M., Exner D.V., Crossley G.H. et al.: Occurrence of phrenic nerve stimulation in cardiac resynchronization therapy patients: the role of left ventricular lead type and placement site.

Europace. 2013; 15:77-82. doi: 10.1093/europace/eus237.

9. Behar J.M., Bostock J., Ginks M. et al.: Limitations of chronic delivery of multi-vein left ventricular stimulation for cardiac resynchronization therapy. J Interv Card Electrophysiol. 2015; 42:135-142. doi: 10.1007/s10840-014-9971-2.

10. Stabile G., D’Onofrio A., Pepi P. et al.: Interlead anatomic and electrical distance predict outcome in CRT patients. Heart Rhythm. 2015; 12:2221-2229. doi: 10.1016/j.hrthm.2015.05.020.

11. D’Onofrio A., Botto G., Mantica M. et al.: The interventricular conduction time is associated with response to cardiac resynchronization therapy: interventricular electrical delay. Int J Cardiol. 2013; 168:5067-5068. doi: 10.1016/j.ijcard.2013.07.201.

12. Stabile G., Bianchi V., Solimene F. et al.: Maximization of interventricular conduction time by means of quadripolar leads for cardiac resynchronization therapy. J Interv Card Electrophysiol. 2017 Aug 10. [Epub ahead of print]. doi: 10.1007/s10840-017-0279-x.

13. Forleo G.B., Di Biase L., Della Rocca D.G. et al.: Impact of previous myocardial infarction on outcomes of CRT patients implanted with a quadripolar left ventricular lead. Results from a multicentric prospective study. Int J Cardiol. 2012; 160:145-146. doi: 10.1016/j.ijcard.2012.05.077.

14. Calò L., Martino A., de Ruvo E. et al.: Acute echocardiographic optimization of multiple stimulation configurations of cardiac resynchronization therapy through quadripolar left ventricular pacing: a tailored approach. Am Heart J. 2014; 167:546-554. doi: 10.1016/j.ahj.2013.12.028.

15. Asbach S., Hartmann M., Wengenmayer T. et al.: Vector selection of a quadripolar left ventricular pacing lead affects acute hemodynamic response to cardiac resynchronization therapy: a randomized cross-over trial. PLoS One. 2013;8:e67235.

doi: 10.1371/journal.pone.0067235.

16. Sterliński M., Sokal A., Lenarczyk R. et al.: In heart failure patients with left bundle branch block single lead multispot left ventricular pacing does not improve acute hemodynamic response to conventional biventricular pacing. A multicenter prospective, interventional, non-randomized study. PLoS One. 2016; 11:e0154024. doi: 10.1371/journal.pone.0154024.