M. Smalc- Stasiak, Z. Orski
Obecnie rutynowe wykonywanie testu progu defibrylacji podczas implantacji ICD (implantable cardioverter defibrillator) jest dyskusyjne. Wg zaleceń zawartych w dokumencie HRS/EHRA/APHRS/SOLEACE dotyczące programowania wszczepialnych kardiowerterów- defibrylatorów obecnie nie zaleca się rutynowego wykonywania testu defibrylacji podczas implantacji ICD po lewej stronie okolicy podobojczykowej. W prezentowanym przypadku klinicznym udowodnimy zasadność przeprowadzenia testu DT (defibrillation testing).
31 letni pacjent z przewlekłą niewydolnością serca z obniżoną fakcją wyrzutową lewej komory( EF ~ 15%) w przebiegu kardiomiopatii roztrzeniowej, został przyjęty do Kliniki Kardiologii z powodu przebytego przedszpitalnego nagłego zatrzymania krążenia w mechanizmie migotania komór. Prawdopodobną przyczyną zaostrzenia niewydolności serca było odstawienie przez pacjenta wszystkich leków z powodu ciężkiego epizodu depresji. Podczas pierwszej hospitalizacji (2018r.) po wykluczeniu tła zapalnego mięśnia serca (badania labolatoryjne oraz obrazowe -MRI) i utrzymującej się niskiej frakcji wyrzutowej pomimo optymalnego leczenia farmakologicznego pacjent został wstępnie zakwalifikowany do implantacji ICD w trybie planowym oraz transplantacji serca. Pacjent nie zgłosił się ani na wyznaczoną konsultację do tutejszej Poradni Zaburzeń Rytmu WIM ani do Poradni Niewydolności Serca w Instytucie Kardiologii w Aninie.
Przy przyjęciu do Kliniki pacjent w stanie bardzo ciężkim, krążenie było wspomagane wlewem ciągłym z amin presyjnych, zaintubowany, wentylowany mechanicznie. Zastosowano hipotermię terapeutyczną, antybiotykoterapię empiryczną (w RTG klatki piersiowej obustronne zapalenie płuc). W związku z istotnym wzrostem stężenia markerów martwicy mięśnia sercowego wykonano koronarografię – w GPZ stwierdzono embolizację dystalną, zwolniony przepływ we wszystkich naczyniach wieńcowych, podano wlewu z eptifibatydu, włączono kwas acetylosalicylowy, tikagrelor, heparynę drobnocząsteczkową. W kolejnych dniach hospitalizacji doszło do NZK w mechanizmie rozkojarzenia elektromechanicznego, po wdrożeniu typowego postępowania resuscytacyjnego przywrócono hemodynamiczną czynność serca. Systematycznie wyrównywano zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej oraz zaburzenia równowagi kwasowo- zasadowej. Następnie po kilku dniach w związku z epizodem całkowitego bloku przedsionkowo- komorowego, choremu założono czasową elektrodę endokawitarną z dostępu przez prawą żyłę podobojczykową uzyskując skuteczną stymulację prawej komory. Po zastosowanym leczeniu niewydolności serca (inhibitor konwertazy, b-bloker, iwabradyna, eplerenon, diuretyk pętlowy), leczenia nerkozastępczego oraz celowanej antybiotykoterapii zgodnie z antybiogramem uzyskano stopniową poprawę stanu ogólnego, zmniejszenie wykładników stanu zapalnego, stabilizację układu krążenia. Ze względu na wycofanie się zaburzeń przewodzenia przedsionkowo-komorowego, usunięto elektrodę do czasowej stymulacji serca. Po miesiącu leczenia w ramach intensywnego nadzoru kardiologicznego uzyskano stopniową poprawę stanu ogólnego. W kontrolnym badaniu echokardiograficznym stwierdzono ciężkie upośledzenie funkcji skurczowej lewej komory z frakcją wyrzutową LVEF 20%. W ekg: rytm zatokowy, odstęp PQ 220 ms, blok prawej odnogi p. Hisa (RBBB), QRS 170 ms. Pomimo optymalnej farmakoterapii pacjent pozostawał w III/IV klasie wg. NYHA. Próba przekazania pacjenta do przeszczepu serca okazała się nieskuteczna. Nie mogąc uzyskać zadawalającej stabilizacji układu krążenia, pacjent został zakwalifikowany do implantacji kardiowertera defibrylatora z funkcją resynchronizacji. Zabieg przeprowadzono standardowo ? poprzez wenesekcję żyły odpromieniowej wprowadzono elektrodę defibrylującą (Plexa Pro MRI S65 Biotronik) w okolicę wierzchołka prawej komory, uzyskano następujące parametry stymulacji: impedancja 493 Ohm, próg pobudliwości 0,6V, slew rate 0,9 V/sek, amplituda zał. R 3,7 mV (zarówno w drodze odpływu RV oraz na przegrodzie międzykomorowej uzyskiwano niższą amplitudę zał. R). Następnie z nakłucia lewej żyły podobojczykowej, wprowadzono początkowo elektrodę (Safio S 53 Biotronik) do uszka prawego przedsionka, uzyskano następujące parametry stymulacji: impedancja 503 Ohm, próg pobudliwości 0,5 V, slew rate 0,3 V/sek, amplituda zał P 1,7 mV. Następnie po zakontrastowaniu zatoki wieńcowej (Ryc 1),
Ryc. 1. Podanie kontrastu do zatoki wieńcowej.
wprowadzono do żyły bocznej serca elektrodę lewokomorową (Sentus QP-Biotronik), uzyskując następujące parametry stymulacji: impedancja 698Ohm, próg pobudliwości 0,6V, slew rate 2,3V/sek, amplituda zał R 2,4 mV. Elektrody podłączono do kardiowertera Intica 5 HF- T QP- Biotronik. Następnego dnia wykonano test progu defibrylacji ? sprowokowano VF, które zostało prawidłowo rozpoznane przez urządzenie ale wyładowanie maksymalną energią 40 J było nieskuteczne, wykonano zewnętrzną defibrylację. Urządzenie przeprogramowano zmieniając wektor i fazy prądu, jednak nie przyniosło to zamierzonego efektu i kolejna próba defibrylacji okazała się nieskuteczna. Wobec zaistniałej sytuacji zdecydowano o doszczepieniu dodatkowego coila. Ponieważ implantowana elektroda defibrylująca była w standardzie DF-4 usunięto ją, a następnie, pod kontrolą fluoroskopową poprzez wenesekcję żyły odpromieniowej implantowano nową elektrodę w standardzie DF-1 w okolicę wierzchołka prawej komory, uzyskano porównywalne parametry stymulacji jak podczas pierwszego wszczepienia. Następnie z nakłucia lewej żyły podobojczykowej wprowadzono pod kontrolą fluoroskopową koszulkę naczyniową do cewnikowania zatoki wieńcowej (CPS Direct Universal SJM) i za pomocą subselektora (Selectra IC-50-59 Biotronik) zacewnikowano i zakontrastowano żyłę nieparzystą, następnie za pomocą cewnika wprowadzono do żyły nieparzystej elektrodę defibrylującą 1-coilową DF-1 (Durata -SJM).
Ryc. 2. Podanie kontrastu do żyły nieparzystej.
Elektrody podłączono do nowego kardiowertera (Intica 5 HF-T QP DF-1/IS4-Biotronik) uzyskując prawidłową stymulację resynchronizującą. Ostateczne położenie elektrod uwidoczniono na fluoroskopii- projekcja AP (ryc. 3) oraz na ryc. 4 i 5.
Ryc. 3. Projekcja AP -stan po implantacji CRT-D, widoczna elektroda w żyle nieparzystej.
Ryc. 4. Zdjęcie RTG AP ? stan po implantacji CRT-D j.w.
Ryc. 5. Zdjęcie RTG bok ? stan po implantacji CRT-D j.w.
Następnego dnia wykonano test DT. Wyładowaniem R/T sprowokowano VF, które zostało prawidłowo rozpoznane i przerwane wewnętrzną defibrylacją 25J.
Rozbudową typowego układu resynchronizującego o dodatkowy coil w żyle nieparzystej poprzez objęcie prądem defibrylacji większej masy mięśnia lewej komory, uzyskano obniżenie progu defibrylacji, zapewniając pacjentowi bezpieczny margines progu defibrylacji. Po zastosowanej rehabilitacji kardiologicznej stwierdzono poprawę wydolności fizycznej do II klasy wg. NYHA. W kontrolnym badaniu echokardiograficznym nadal utrzymuje się niska frakcja wyrzutowa (EF 17%). Od czasu implantacji pacjent stosuje się do zaleceń, regularnie przyjmuje leki, jest co pół roku kontrolowany w Poradni Kontroli Stymulatorów. Do chwili obecnej utrzymuje się resynchronizacja na poziomie 98%.W pamięci urządzenia odnotowano jeden epizod częstoskurczu komorowego , który został przerwany stymulacją antytachyarytmiczną, nie stwierdzono interwencji wysokoenergetycznych. Pacjent oczekuje na ponowną konsultację w Poradni Niewydolności Serca w Narodowym Instytucie Kardiologii w Aninie celem kwalifikacji do przeszczepienia serca.
Na podstawie przedstawionego przypadku wykazano słuszność założenia, że zawsze ostateczną decyzję o przeprowadzeniu testu progu defibrylacji powinien podejmować zespół wszczepiąjący urządzenie wysokoenergetyczne z uwzględnieniem m.in. rodzaju prewencji, schorzenia podstawowego i chorób towarzyszących.
