Pierwsze implantowane metodą przezżylną stymulatory serca (PM) ? podobnie jak kardiowertery-defibrylatory (ICD) ? wyposażone były jedynie w elektrody komorowe. Umożliwiały one stymulację w trybie VVI oraz dodatkowo, w przypadku defibrylatorów, detekcję i przerywanie arytmii komorowych. W miarę rozwoju technologii wprowadzono urządzenia dwujamowe.
Dodatkowa elektroda umieszczana w przedsionku wykorzystywana była początkowo niemal wyłącznie do prowadzenia stymulacji (PM). W pierwszych dwujamowych ICD sygnał rejestrowany w przedsionku służył również do oceny rytmu i lepszego różnicowania arytmii komorowych i nadkomorowych. Ówcześnie miało to istotne znaczenie ponieważ, przy niedoskonałości lub braku innych algorytmów różnicowania arytmii, pozwalało na ograniczenie liczby nieadekwatnych interwencji. Z czasem możliwości rozpoznawania arytmii i ich różnicowania znacznie się poprawiły i obecnie implantacja elektrody przedsionkowej wyłącznie w celu poprawy detekcji nie jest stosowana, natomiast nadal jest wykorzystywana do prowadzenia stymulacji. Sytuacja ta znalazła odzwierciedlenie w obowiązujących zaleceniach, w myśl których implantacja elektrody przedsionkowej wyłącznie w celu poprawy różnico-wania arytmii nie powinna być stosowana.
Zalety elektrody przedsionkowej
Co daje nam we współcześnie implantowanych urządzeniach zastosowanie elektrody przedsionkowej? Jak wspomnia-no, pozwala na stymulację w trybie AAI, DDD oraz VAT, co jest szczególnie istotne w układach resynchronizujących. Jednak równie istotną korzyścią jest możliwość detekcji arytmii przedsionkowych. Ma to znaczenie nie tylko w procesie różnicowania arytmii komorowych i nadkomorowych poprzez wpływ na poprawność detekcji VT czy VF, a co za tym idzie redukcję nieadekwatnych interwencji, ale pozwala również na rozpoznawanie, ocenę ilościową i jakościową oraz udokumentowanie epizodów tachyarytmii, takich jak migotanie przedsionków (AF). I właśnie ta funkcja wydaje się obecnie mieć kluczowe znaczenie. Wczesne rozpoznanie migotania przedsionków niesie z sobą dwie podstawowe korzyści kliniczne. Po pierwsze pozwala bowiem na bezzwłoczne wdrożenie leczenia przeciwkrzepliwego, a co za tym idzie na istotne obniżenie ryzyka powikłań ? przede wszystkim udaru mózgu. Druga korzyść to możliwość wczesnego przywrócenia rytmu zatokowego, często w pierwszych 48 godzinach trwania arytmii, czyli w czasie pozwalającym na uniknięcie wykonywania badania przez- przełykowego lub odraczania kardiowersji na kilka tygodni u osób niestosujących terapii przeciwkrzepliwej. Nie bez znaczenia jest fakt, że często to właśnie migotanie przedsionków jest czynnikiem dekompensującym chorych z niewydolnością serca w mechanizmie nie tylko tachykardii, ale też utraty resynchronizacji. Wymienione korzyści w sposób istotny nie tylko zmniejszają częstość hospitalizacji, ale i wydłużają życie naszych pacjentów. W tym miejscu podkreślić należy, że opisane sytuacje znalazły swoje miejsce w najnowszych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczących migotania przedsionków oraz niewydolności serca. W myśl tych dokumentów monitorowa-nie pacjentów za pomocą urządzeń wy-posażonych w elektrodę przedsionkową może pozwolić na rejestrację szybkich ryt-mów nadkomorowych (AHRE), z których część może okazać się właśnie migotaniem przedsionków. Samo stwierdzenie AHRE w pamięci holterowskiej urządzenia nie jest podstawą do rozpoznania AF, może jed-nak stanowić punkt wyjścia do aktywnego poszukiwania arytmii (klasa zaleceń I) za pomocą okresowych rejestracji EKG lub analizy elektrogramów wewnątrzsercowych (IEGM), jeżeli są one dostępne w danym urządzeniu.
Jak wymienione fakty przedstawiają się w liczbach? Otóż szacuje się, że niemal 25% pacjentów po 40. roku życia doświadczy epizodu migotania przedsionków w ciągu kolejnych lat. Kilkanaście procent osób z implantowanym urządzeniem miewa napady AF, o których nie wie. Ponadto dodać należy, że około połowa wszystkich napadów arytmii u osób z ICD to epizody wielogodzinne, nierzadko trwające ponad dobę.
Zalety elektrody przedsionkowej
Czy zatem mając do czynienia praktycznie z epidemią migotania przedsionków, jesteśmy w stanie jej przeciwdziałać, opierając się na danych uzyskanych z urządzeń wszczepialnych, do których mamy dostęp wyłącznie podczas okresowych kontroli? Okazuje się, że niezwykle pomocnym narzędziem w tej sytuacji jest zdalne monitorowanie, czyli tak zwany telemonitoring urządzeń wszczepialnych. Jego zastosowanie pozwala na wczesne wykrycie nie tylko uszkodzenia układu PM czy ICD, bądź na zmniejszenie liczby nieadekwatnych interwencji, ale umożliwia również rozpoznanie arytmii nadkomorowych, często bezobjawowych. Przekłada się to, co potwierdzono w badaniu TRUST, na znaczne skrócenie czasu upływającego od wystąpienia arytmii do podjęcia odpowiednich decyzji terapeutycznych przez lekarza prowadzącego (rys. 1).
Wielkie korzyści płynące z telemonitoringu w zakresie diagnostyki arytmii nadkomorowych potwierdzono także w badaniu COMPAS (rys. 2). Wykazano w nim bowiem redukcję częstości hospitalizacji, których powodem było właśnie AF oraz udar mózgu.
Ostatnim aspektem monitorowania pacjentów z implantowanymi urządzeniami pod kątem wystąpienia arytmii nadkomorowych jest zagadnienie rejestracji sygnałów przedsionkowych przy braku konieczności implantacji dodatkowej elektrody. Możliwość taką daje zastosowanie układu typu VDD. Dostępny jest obecnie system, w którym implantacja wyłącznie elektrody komorowej w układzie ICD zapewnia również rejestrację potencjałów z przedsionka ? system DX Biotronik (rys. 3). Ta specjalna elektroda wyposażona jest bowiem w dodatkowe dwa bieguny zlokalizowane na wysokości przedsionka i służące właśnie do zbierania sygnału z tej jamy serca.
Zatem, unikając niepotrzebnego ryzyka wszczepienia dodatkowej elektrody (ryzyko odmy opłucnowej, perforacji przedsionka, łatwiejszego uszkodzenia elektrod przy większej ich ilości), mamy możliwość pełnego wglądu i oceny rytmu z rejestracją ewentualnych zaburzeń.
dr n. med. Maciej Kempa
Klinika Kardiologii i Elektroterapii, Gdański Uniwersytet Medyczny
