Dokument EHRA/ HRS/ APHRS/ LAHRS dot. stosowania odpowiednich narzędzi do oceny ryzyka w arytmiach

Dokument EHRA/ HRS/ APHRS/ LAHRS dot. stosowania odpowiednich narzędzi do oceny ryzyka w arytmiach

Opublikowany we wrześniu 2020 r. dokument zespołu ekspertów EHRA/ HRS/ APHRS/ LAHRS porządkuje aktualną wiedzę na temat stosowania właściwych narzędzi do oceny ryzyka u pacjentów z arytmiami.

Znajdziemy w nim m.in. rozdziały poświęcone: 

  • ryzyku rozwoju migotania przedsionków w poszczególnych populacjach,
  • ryzyku powikłań migotania przedsionków, 
  • ryzyku wystąpienia tachyarytmii komorowych w poszczególnych populacjach, 
  • ryzyku powikłań tachyarytmii komorowych. 

Poniżej przedstawiono wybrane informacje i zalecenia z dokumentu. 

Jak ocenić ryzyko rozwoju migotania przedsionków w poszczególnych populacjach?     

Autorzy zwrócili uwagę na rosnącą częstość występowania migotania przedsionków, co ma związek m.in. ze starzeniem się populacji, większą dostępnością metod skriningowych. Wiek jest głównym czynnikiem ryzyka tej arytmii – stwierdza się ją u 0,5% osób poniżej 55. roku życia i ok. 15% osób powyżej 85. roku życia. Podkreślono wspólny patomechanizm niewydolności serca i migotania przedsionków, konieczność częstych kontroli urządzeń wszczepialnych w celu wczesnego rozpoznania migotania przedsionków i przydatność echokardiografii (ocena objętości lewego przedsionka i strain lewego przedsionka) w selekcji pacjentów podwyższonego ryzyka arytmii. Rezonans magnetyczny serca i biomarkery włóknienia przedsionków mogą być przydatne. Kliniczne skale ryzyka mogą być wartościowym narzędziem w ocenie ryzyka wystąpienia migotania przedsionków. Autorzy zalecają stosowanie 4-7-dniowego monitorowania rytmu serca w poszukiwaniu migotania przedsionków po operacjach kardiochirurgicznych. Z kolei pacjenci z udarem kryptogennym również powinni być poddawani długoterminowemu monitorowaniu rytmu serca – dłuższy czas obserwacji przekłada się na częstsze rozpoznawanie arytmii, należy rozważyć implantację rejestratora arytmii w wyselekcjonowanej grupie osób. 

Autorzy zwrócili również uwagę na paradoks związku wysiłku z migotaniem przedsionków –ta arytmia częściej występuje u osób uprawiających zawodowo sporty wytrzymałościowe. Zaleca się skrining w kierunki migotania przedsionków ww. sportowców z objawami arytmii, a ocena ryzyka rozwoju migotania przedsionków w tej grupie powinna uwzględnić czas uprawiania sportu i modyfikowalne czynniki ryzyka. 

Jak ocenić ryzyko powikłań migotania przedsionków?

Oprócz CHA2DS2-VASc wprowadzono inne skale oceniające ryzyko udaru: ABC, ATRIA, GARFIELD i Qstroke. Migotanie przedsionków wiąże się z 1,5-2-krotnie wyższą śmiertelnością całkowitą. Wśród osób z migotaniem przedsionków tylko jedna na 10 osób ginie z powodu udaru, a ponad siedem z przyczyn sercowo-naczyniowych. Te fakty podkreślają konieczność dobrej kontroli czynników ryzyka u osób z migotaniem przedsionków. Pacjenci po zamknięciu uszka lewego przedsionka powinni mieć wykonane echo przezprzełykowe po 6 tygodniach (a jeśli konieczne – także po roku) od procedury w celu oceny obecności przecieku w uszku. Pacjenci po ablacji migotania przedsionków powinni być ściśle monitorowani przez pierwsze 30 dni po zabiegu z uwagi na podwyższone ryzyko powikłań neurologicznych, z przewodu pokarmowego, sercowo-naczyniowych, naczyniowych czy obwodowych.

Jak ocenić ryzyko wystąpienia tachyarytmii komorowych w poszczególnych populacjach?

Podkreślono, że frakcja wyrzutowa nie jest idealnym parametrem identyfikującym osoby o podwyższonym ryzyku tachyarytmii komorowych. Większość nagłych zgonów sercowych występuje u osób z frakcją wyrzutową > 35%. Zwrócono uwagę na rolę rezonansu magnetycznego serca w celu poszukiwania substratu arytmogennego u osób z niską frakcją wyrzutową i wskazaniem do implantacji ICD w prewencji pierwotnej lub wtórnej. Rezonans magnetyczny warto wykonać przed implantacją ICD. U pacjentów z kardiomiopatią niedokrwienną należy ocenić substrat arytmii za pomocą koronografii, testów czynnościowych medycyny nuklearnej, echokardiografii wysiłkowej i rezonansu magnetycznego.  Można rozważyć wykonanie badania elektrofizjologicznego u pacjentów z nieutrwalonym częstoskurczem komorowym i relatywnie zachowaną frakcją wyrzutową po ostrym zespole wieńcowym. U pacjentów z kardiomiopatią nieniedokrwienną można rozważyć wykonanie rezonansu magnetycznego i badania elektrofizjologicznego w celu oceny ryzyka tachyarytmii u pacjentów, którzy nie mają innych wskazań do implantacji ICD.

Jak ocenić ryzyko powikłań tachyarytmii komorowych? 

Terapie ICD (zarówno adekwatna, jak i nieadekwatne) są związane z wyższą śmiertelnością. Pojedyncze wyładowanie ICD wiąże się z 2-5-krotnie wyższym ryzykiem zgonu, głównie z powodu progresji niewydolności serca. Okresowe monitorowanie ładunku ekstrasystolii komorowej i frakcji wyrzutowej jest przydatne u pacjentów z częstą i bezobjawową ekstrasystolią. Ładunek ekstrasystolii komorowej powyżej 20% wiąże się z podwyższonym ryzykiem rozwoju kardiomiopatii. Ryzyko nagłego zgonu sercowego powinno być oceniane indywidualnie u każdego pacjenta i traktowane raczej jako zmienna ciągła. Tę ocenę należy powtarzać, ponieważ ryzyko może się zmieniać. 

W publikacji omówiono również zastosowanie odpowiednich narzędzi do oceny ryzyka arytmii w populacji ogólnej, ale również wśród osób z wadami serca czy wrodzonymi arytmiami. Z dokumentem można zapoznać się pod adresem:

https://academic.oup.com/europace/article/22/8/1147/5857108.