W przeddzień kwietniowego kongresu EHRA (European Heart Rhythm Association) odbyło się spotkanie dotyczące fizjologicznej stymulacji serca – EHRA Conduction System Pacing (CSP) Symposium. Zainteresowanie tym wydarzeniem było tak duże, że wielu chętnych nie zdołało się zarejestrować z powodu braku miejsc. Na auli Wydziału Medycyny Uniwersytetu w Barcelonie zebrało się ponad 300 osób, wypełniając salę po brzegi. Powodem, dla którego entuzjaści stymulacji fizjologicznej tak licznie zjechali się wcześniej do Katalonii, było opublikowanie konsensusu ekspertów dotyczącego CSP afiliowanego przez EHRA. Dokument ten powstał w celu kompleksowego zebrania oraz uporządkowania wiedzy i doświadczeń związanych z CSP. W swoim założeniu ma za zadanie wystandaryzować procedurę z punktu widzenia praktycznego (poprawa sukcesu zabiegowego, mniejsza liczna powikłań), co w sposób oczywisty przełoży się na efekt kliniczny w postaci długoterminowej korzyści dla pacjentów. Konsensus EHRA to pierwszy taki dokument, który przedstawia oficjalne stanowisko Towarzystwa odnośnie modelowego przeprowadzenia procedury implantacji układu CSP.
Konsensus EHRA jest dokumentem szczegółowo omawiającym podejście do stymulacji fizjologicznej. W pierwszych akapitach odnosi się do definicji CSP z punktu widzenia poziomu aktywacji układu bodźcoprzewodzącego. Do powszechnych stymulacji pęczka Hisa (HBP) oraz lewej odnogi pęczka Hisa (LBBP) dołączono stymulację prawej odnogi pęczka Hisa (RBBP) z jednoczesnym przedstawieniem kryteriów aktywacji RBB. Jednocześnie zdefiniowano, co zawiera w sobie pojęcie stymulacji okolicy lewej odnogi pęczka Hisa (LBBAP), tj. stymulację lewej odnogi (LBBP), stymulację wiązek lewej odnogi pęczka Hisa (LFP) oraz stymulację lewej części przegrody międzykomorowej (LVSP), a nie stymulację przegrodową (ang. deep septal pacing, DPS).
W kolejnych paragrafach w sposób bardzo dokładny przedstawione są wszystkie elementy optymalnie przeprowadzonej procedury. Autorzy podkreślają fundamentalne znaczenie systemu EP dla skuteczności i bezpieczeństwa zabiegu. W konsensusie zaproponowany jest cały „set up” pracowni łącznie z ustawieniami filtrów dla sygnałów rejestrowanych z elektrody.
Z punktu widzenia techniki zabiegowej duży nacisk został położony na analizę zapisów prądu uszkodzenia (COI). W przypadku implantacji elektrody w okolicę pęczka Hisa potwierdzenie COI na niefiltrowanym zapisie unipolarnym świadczy o dobrym kontakcie z tkanką, stabilności elektrody oraz o wysokim prawdopodobieństwie niskich progów stymulacji. Natomiast jego brak sugeruje konieczność dokręcenia elektrody lub zmiany miejsca. Monitorowanie COI pełni też bardzo istotną rolę w czasie implantacji elektrod w okolicę lewej odnogi pęczka Hisa. Postępujący spadek amplitudy COI świadczy o coraz gorszym kontakcie heliksy elektrody z tkanką, a więc mówi nam o potencjalnym ryzyku mikroperforacji. Obserwacja COI wydaje się być lepszym parametrem do monitorowania głębokości penetracji elektrody niż impedancja, która jest zmienna i zależna od wielu czynników (długości kabli, rodzaju połączeń, sposobu zaczepienia „krokodylka” kabla pomiarowego, typu elektrody). Oczywiście impedancja w sensie liczbowym w przypadku wystandaryzowanej pracowni zabiegowej daje pogląd na ryzyko perforacji, jednak część operatorów twierdzi, że lepszą metodą może być śledzenie spadku względnej wartości oporności, której redukcja > 200 Ohm zwiększa jej prawdopodobieństwo. Co ważne, stwierdzenie mikroperforacji po zabiegu, np. w badaniu echokardiograficznym, może być leczone zachowawczo, o ile parametry elektrody są prawidłowe. Z drugiej strony należy pamiętać, że stwierdzając perforację, musimy zmienić położenie elektrody, a nie tylko ją „podciągnąć”. Późne perforacje i dyslokacje są zjawiskiem rzadkim. Głównymi mechanizmami odpowiedzialnymi za dyslokację jest drilling (kręcenie elektrodą w miejscu i rozwiercanie kanału w IVS), zbyt mały zapas elektrody podczas podszywania oraz wspomniane wcześniej podciągnięcie elektrody po perforacji. Przy implantacji elektrody LBBP warto pamiętać również o potencjalnym ryzyku uszkodzenia zastawki trójdzielnej, o czym również mowa w tekście.
Dokument EHRA dotyczący CSP odnosi się również do obu rodzajów dostępnych elektrod bezświatłowych (LLL) oraz mandrynowych (SDL) wymieniając ich mocne oraz gorsze strony. Bez wątpienia najsłabszym elementem elektrod SDL jest potencjalna możliwość retrakcji oraz uszkodzenie helixy mocującej. Warto jednak zaznaczyć, że oba rodzaje elektrod charakteryzują się podobnym profilem sukcesu zabiegowego i bezpieczeństwa. Według ankiet przeprowadzonych przez EHRA wśród operatorów CSP elektrody SDL są głównie stosowane do LBBP i są używane (wyłącznie lub wymiennie z LLL) przez przynajmniej połowę z implantujących. Pewną potencjalną wątpliwość w kontekście SDL pozostawia raportowana większa ilość późnych utrat bezpośredniej aktywacji LBB, która przypuszczalnie może wynikać z mniejszego doświadczenia implantacyjnego i doświadczenia w użyciu, jednak odpowiednia edukacja pozwala wykorzystać zalety, a uniknąć potencjalnych słabości elektrod SDL. Żywotność długoletnią oraz ewentualne różnice w potencjalnej ekstrakcji elektrod będzie można ocenić najwcześniej za kilka lat.
W kontekście opieki ambulatoryjnej obowiązkowe jest wykonanie zapisu EKG oraz skontrolowanie, czy nie doszło do utraty stymulacji pęczka Hisa lub lewej odnogi. Autorzy dokumentu podnosili konieczność dokładnego opisu parametrów zabiegowych w celu łatwiejszej weryfikacji poradnianej skutecznej aktywacji układu bodźcoprzewodzącego. Zgodnie z wytycznymi ESC z 2021 r. chorych z układem HBP należy kontrolować co 6 miesięcy i należy zwrócić szczególną uwagę na możliwość oversensingu przedsionkowego. Pacjentów z LBBP można kontrolować rzadziej. Elementem kontroli poradnianej w przypadku LBBP jest też ocena progów i możliwości stymulacji anodalnej dającej potencjalnie mniej dyssynchronii międzykomorowej (uni vs. bipolar). Kontrola układów CSP wymaga pewnego zniuansowania i rozumienia elektrokardiograficznych podstaw stymulacji fizjologicznej.
Konsensus EHRA podkreśla również wartość, jaką niesie obecność osoby analizującej na bieżąco zapisy z systemu elektrofizjologicz- nego podczas implantacji układu CSP. Na pewno może to usprawnić krzywą uczenia, która obecnie oceniana jest na 30-50 zabiegów dla HBP i około 110 dla LBBP (co najpewniej wynika z trudności w potwierdzaniu aktywacji LBB). EHRA zachęca do korzystania z możliwości specjalistycznych szkoleń, kursów, materiałów online i proktoringów dla lekarzy oraz personelu średniego.
Podsumowując, konsensus EHRA to dobrze napisany dokument, traktujący w sposób przekrojowy podejście do CSP. Każdy operator powinien się z nim zapoznać w celu lepszego zrozumienia CSP i poprawy własnego warsztatu. Miłym akcentem jest fakt, że głównym współautorem tego dokumentu jest prof. Marek Jastrzębski będący od lat w awangardzie badawczej i zabiegowej rozwijającej CSP. Konsensus EHRA to oczywiście nie wytyczne, ale powoli dokonuje się przesunięcie z metody stymulacji dla entuzjastów w kierunku mainstreamu. To dobrze.
