ESC 2021: nowe wytyczne stymulacji serca i resynchronizacji

ESC 2021: nowe wytyczne stymulacji serca i resynchronizacji

Na Kongresie ESC 2021 przedstawiono nowe wytyczne dot. stymulacji serca i terapii resynchronizującej. Mimo że część z rekomendacji ujrzała światło dzienne podczas kwietniowego Kongresu EHRA 2021 (link: https://akademiaelektroterapii.pl/?s=ehra+2021+zalecenia), dopiero teraz można zapoznać się z pełną wersją dokumentu. W wytycznych znajdziemy nowe rozdziały poświęcone rodzajom stymulacji, w tym stymulacji układu przewodzącego i stymulacji bezelektrodowej, zalecanym badaniom przed zabiegiem, alternatywnym metodom stymulacji, wskazaniom do implantacji po TAVI czy postępowaniu u pacjentów z CIED przed MRI. 

Poniżej przedstawiono wybrane zalecenia z wytycznych z 2021 roku.

CRT

– U pacjentów ze wskazaniami do ICD i CRT zaleca się implantację układu CRT-D (I A).

– U osób ze wskazaniami do CRT należy rozważyć wszczepienie CRT-D po indywidualnej ocenie ryzyka i wspólnej decyzji z pacjentem (IIa B).

– U pacjentów z objawowym migotaniem przedsionków i źle kontrolowanym rytmem komór, którzy są kandydatami do ablacji łącza (bez względu na czas trwania zespołu QRS) należy rozważyć implantację CRT u osób z HFmrEF (IIa, C).

– U pacjentów z objawowym migotaniem przedsionków i źle kontrolowanym rytmem komór, którzy są kandydatami do ablacji łącza (bez względu na czas trwania zespołu QRS) należy rozważyć implantację stymulację prawej komory u osób z HFpEF (IIa, B).

– U pacjentów z objawowym migotaniem przedsionków i źle kontrolowanym rytmem komór, którzy są kandydatami do ablacji łącza (bez względu na czas trwania zespołu QRS) można rozważyć implantację CRT u osób z HFpEF (IIb, C).

Stymulacja pęczka Hisa

– U pacjentów ze stymulacją pęczka Hisa zaleca się programowanie urządzenia odpowiednie do potrzeb (I C),

– U pacjentów kwalifikowanych do CRT, u których nie udało się się wszczepić elektrody lewokomorowej, można rozważyć stymulację pęczka Hisa jako alternatywę razem z chirurgiczną implantacją elektrody nasierdziową (IIa B),

– U pacjentów leczonych za pomocą stymulacji pęczka Hisa, wszczepienie elektrody prawokomorowej należy rozważyć jako back-up w określonych sytuacjach (np. u pacjentów stymulatorozależnych, z zaawansowanym blokiem przedsionkowo-komorowym, z blokiem podwęzłowym, z wysokim progiem stymulacji, z planowaną ablacją łącza przedsionkowo-komorowego) lub w przypadku problemów z sensingiem (np. ryzyko niedoczułości lub nadczułości komory lub nadczułości potencjału przedsionkowego/Hisa) (IIa C).

– Można rozważyć stymulację pęczka Hisa jako alternatywę dla stymulacji prawej komory u pacjentów z blokiem przedsionkowo-komorowym i EF>40%, u których można się spodziewać odetka stymulacji komorowej >20% (IIb C).

Stymulacja bezelektrodowa

– Należy rozważyć stymulację bezelektrodową jako alternatywę dla klasycznej stymulacji u osób bez dostępu żylnego z kończyn górnych lub pacjentów ze szczególnie wysokim ryzykiem infekcji loży (np. przebyta infekcja, pacjenci hemodializowani) (IIa B). 

– Można rozważyć stymulację bezelektrodową jako alternatywę dla klasycznej stymulacji komorowej biorąc pod uwagę oczekiwaną długość życia i wspólną dyskusję z pacjentem (IIb C).

Telemonitoring

– Telemonitoring jest zalecany w celu redukcji liczby wizyt ambulatoryjnych u pacjentów ze stymulatorem serca, którzy mają trudności w transporcie do ośrodka kontrolującego (np. ograniczona mobilność, inne zobowiązania, preferencje pacjenta) (I A). 

– Telemonitoring jest zalecany w przypadku pacjentów, który mają wszczepiony układ objęty akcją przywoławczą w celu wczesnej detekcji nieprawidłowości, szczególnie u osób wysokiego ryzyka (np. pacjenci stymulatorozależni) (I C). 

– Należy rozważyć rutynową kontrolę ambulatoryjną maks. co 24 miesiące u pacjentów objętych telemonitoringiem (IIa A). 

TAVI:

– Stała stymulacja serca jest zalecana u pacjentów z blokiem całkowitym lub zaawansowanym, który utrzymuje się 24-48 godzin po TAVI (I B).

– Stała stymulacja serca jest zalecana u pacjentów jest zalecana u pacjentów ze świeżo rozpoznanym naprzemiennym blokiem odnogi pęczka Hisa po TAVI (I C). 

– Należy rozważyć implantację układu stymulującego serce u osób, które miały wyjściowo RBBB przed zabiegiem, u których wystąpiły inne zaburzenia przewodzenia (przejściowy blok zaawansowany, wydłużenie odstępu PR, zmian osi serca) podczas lub po TAVI (IIa B). 

– Należy rozważyć ambulatoryjne monitorowanie EKG (ILR lub zewnętrzne przez 7-30 dni) lub badanie elektrofizjologiczne u pacjentów z nowym LBBB lub szerokością QRS >150 ms lub odstępem PR >240 ms bez dalszej progresji powyżej 48 godzin po TAVI (IIa C). 

– Można rozważyć ambulatoryjne monitorowanie EKG (ILR lub zewnętrzne przez 7-30 dni) lub badanie elektrofizjologiczne u pacjentów z wyjściowym zaburzeniem przewodzenia, u których doszło do dalszego poszerzenia zespołu QRS lub odstępu PR o >20 ms po TAVI (IIb C). 

ILR: 

– U pacjentów z niewyjaśnionymi omdleniami występującymi rzadziej niż raz na miesiąc, u których dokładna diagnostyka nie pozwoliła na znalezienie przyczyny objawów, zaleca się długoterminowe monitorowanie za pomocą ILR (I A). 

Badania diagnostyczne

– Należy rozważyć zastosowanie CMR, CT, PET u pacjentów w poszukiwaniu patologii związanych z zaburzeniami przewodzenia wymagającymi wszczepienia układu stymulującego serce szczególnie u osób poniżej 60 roku życia (IIa C).

– Należy rozważyć badania genetyczne u osób z postępującymi zaburzeniami przewodzenia, które wystąpiły poniżej 50 roku życia (IIa C).

https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehab364/6358547