HIS-CRT – atrakcyjna forma resynchronizacji

78-letni mężczyzna z chorobą niedokrwienną serca, po OZW i PCI LAD w 2001r, z nadciśnieniem tętniczym, hipercholestrolemią, cukrzycą typu 2, z prawidłową funkcją skurczową lewej komory został zakwalifikowany do implantacji dwujamowego stymulatora serca z powodu objawowego bloku przedsionkowo-komorowego 1. i 2. stopnia (w czerwcu 2021). Przebieg zabiegu i hospitalizacji był niepowikłany, jednak bezpośrednio po wyjściu do domu chory zaczął prezentować objawy dławicy piersiowej w skali CCS II/III, najpewniej w przebiegu poprawy przewodzenia AV. W angiografii naczyń wieńcowych stwierdzono chorobę dwunaczyniową, którą zakwalifikowano do leczenia przezskórnego. Pacjent poddany został PCI LM/LAD oraz PCI RCA, które przebiegły bez powikłań z rezolucją objawów dławicowych. W czasie kontroli urządzenia po roku od implantacji stwierdzono prawidłowe działanie układu, ze 100% odsetkiem stymulacji komorowej. W badaniu podmiotowym chory podawał stopniowe pogorszenie tolerancji wysiłku do NYHA II/III, bez objawów dławicowych. W badaniu echokardiograficznym wykazano uogólnioną hipokinezę lewej komory z EF 29%. W kontrolnej koronarografii stwierdzono prawidłowy przepływ przez poprzednio implantowane stenty. Po optymalizacji farmakoterapii chorego przyjęto ponownie po 3 miesiącach celem oceny skuteczności leczenia i ewentualnej kwalifikacji do rozbudowy układu do CRT-D. 

Ryc1. EKG spoczynkowe. Zwraca uwagę szerokość stymulowanego QRS 200ms.
Fig.1. Widok elektrod we fluoroskopii – AP
Fig.2. Widok elektrod we fluoroskopii – LAO 30’
Fig.3. Widok elektrod w fluoroskopii – RAO 30’.

Z uwagi na brak poprawy klinicznej i utrzymującą się upośledzoną LVEF w badaniu echokardiograficznym chorego zakwalifikowano do rozbudowy urządzenie do CRT-D z jednoczesnym usunięciem elektrody stymulacyjnej RV. Za potencjalną przyczynę rozwinięcia niewydolności serca u chorego uznano stymulację komorową z bardzo szerokim QRS – PICM ( Pacing Induced Cardiomyopathy ).

Ryc.2. W kontroli rytmu własnego stwierdzono blok przedsionkowo-komorowy 1. stopnia z PQ ponad 350ms oraz prawidłową morfologię zespołów QRS (100ms). 
Ryc.3. Po wprowadzeniu koszulki Selectra 3D 55-42 w pierwszej kolejności wykonano mapowanie okolicy pęczka Hisa potwierdzając proksymalny charakter bloku przedsionkowo-komorowego – AH 348ms, HV 48ms. 
Ryc.4. Po wkręceniu elektrody stwierdzono prawidłowy obraz nieselektywnej stymulacji pęczka Hisa (nsHBP). Odległość od artefaktu stymulacji do szczytu V6 identyczna jak od sygnału His do szczytu V6. Na elektrogramie z elektrody stymulującej widoczny jedynie śladowy farfield przedsionkowy ( należy pamiętać o potencjalnym przesłuchu przedsionkowym w kontekście stymulacji His ).
Ryc.5. Pomiar progu stymulacji. Widoczne przejście z nieselektywnej (nsHBP) w selektywną stymulację pęczka Hisa (sHBP) – linia izoelektryczna pomiędzy artefaktem stymulacji a właściwym QRS. Stymulus-QRS = HV. 
Fig.4. LAO 30’ docelowe ustawienie elektrod stymulujących i defibrylującej.
Fig.5. RAO 30’ docelowe ustawienie elektrod stymulujących i defibrylującej.

Podsumowanie

Po usunięciu elektrody RV prostą trakcją podjęto decyzję o przeprowadzeniu resynchronizacji poprzez stymulację pęczka Hisa. Uzyskano prawidłowe parametry progu stymulacji ( 0,5Vx0,4ms ) oraz sensingu ( 3,5mV ). W ten sposób u chorego udało się skorygować podstawowy problem w zakresie przewodnictwa przedsionkowo-komorowego. Układ CRT-D ustawiono w trybie DDD LV only. Niski próg stymulacji pęczka Hisa pozwala oczekiwać długiej żywotności urządzenia, nie gorszej niż w klasycznym BiV. Dodatkowo stymulacja fizjologiczna daje lepszą możliwość oceny QRS oraz ST-T u pacjenta z chorobą wieńcową. Wykonanie resynchronizacji via HIS u chorych z niewydolnością serca jest trudniejsze technicznie niż w strukturalnie zdrowym sercu. Ponadto chory nie może mieć uszkodzonego układu bodźco-przewodzącego poniżej miejsca stymulacji. Skuteczne wykonanie zabiegu resynchronizacji z wykorzystaniem stymulacji pęczka Hisa daje niewątpliwie wiele satysfakcji  operatorom, szczególnie w kontekście celowanego leczenia prawdopodobnej przyczyny niewydolności serca.

Total
0
Shares
Powiązane Artykuły