Wszczepialne rejestratory aryt-mii (ang. implantable loop recorders ? ILR lub implantable cardiac monitors ? ICM) są wykorzystywane w diagnostyce kardiologicznej od ponad 10 lat. Urządzenia te wszczepiane lub wstrzykiwane są podskórnie w okolicę przymostkową lub międzyżebrową, a wielkość ich została zredukowana do minimalnych rozmiarów ? podobnych do wielkości baterii AAA. Urządzenie zapamiętuje krótkie odcinki EKG ? w sumie do 60 min zapisu EKG, a trwałość baterii wynosi 3 ? 4 lata. Aktywacji zapisu EKG dokonuje się albo manualnie poprzez przyłożenie odpowiedniego urządzenia, albo automatycznie, zgodnie z tym, jak ICM zostanie zaprogramowany (np. rytmy poniżej 30/min i/lub > 180/min). Zapisy z ICM można odczytywać przy pomocy standardowego programatora albo zdalnie poprzez systemy teletransmisji. Obecnie trzy firmy produkują najbardziej zminiaturyzowaną formę ICM, dostępną na rynku polskim.
Wskazania do ILR
Istnieje kilka dokumentów definiujących wskazania do wszczepienia ICM. Należą do nich różne wytyczne ESC i amerykańskie, szczególnie dotyczące postępowania w omdleniach1, 2 oraz stanowiska różnych towarzystw, jak na przykład dokument EHRA z 2009 r.3. Poniżej podsu-mowano aktualne wskazania do ICM.
1. Diagnostyka utrat przytomności
To niewątpliwie najszerzej zbadane i chyba najważniejsze wskazanie do ICM. Utraty przytomności występują najczęściej sporadycznie i żadna forma krótkotrwałej (do kilku dni/tygodni) rejestracji EKG nie jest wystarczająca, aby zapisać EKG podczas epizodu samoistnej utraty przytomności. Ustalenie korelacji pomiędzy EKG a objawem pozwala na wykrycie, czy utrata przytomności jest omdleniem arytmicznym, czy raczej omdleniem odruchowym albo też innym rodzajem utraty przytomności. Wytyczne amerykańskie i ESC zgodnie rekomendują ICM w klasie I w przypadku sporadycznych utrat przytomności, co do których istnieje podejrzenie, że mogą mieć tło arytmiczne, zarówno u chorych wysokiego, jak i niskiego ryzyka zgonu sercowego. Co więcej, w wielu sytuacjach ICM jest polecany na względnie wczesnym etapie diagnostyki, szczególnie u chorych z organiczną chorobą serca, u których arytmia jako przyczyna omdlenia jest prawdo-podobna. ICM odgrywają również swoją rolę u chorych z omdleniami odruchowymi, gdyż pozwalają na wyłonienie tych z długotrwałą asystolią, którzy mogą być kandydatami do wszczepienia stymulatora lub kardioneuroablacji.
2. Diagnostyka niewyjaśnionych kołatań serca
To wskazanie znacznie straciło na zna-czeniu w ostatnich latach wraz z rozwojem nowych i tańszych technik nieinwazyjnej rejestracji EKG, takich jak aplikacja na smartfonie czy też naklejane na skórę rejestratory EKG. Ale nadal w wybranych przypadkach ICM jest bardzo przydatny w diagnostyce kołatań serca.
3. Ocena skuteczności leczeniamigotania przedsionków
Wraz z rozwojem leczenia migotania przedsionków, szczególnie przy pomocy ablacji, pojawiła się konieczność dokładnego monitorowania skuteczności leczenia. Oczywiście, im dłużej trwająca rejestracja EKG, tym większa skuteczność w wykrywaniu nawrotów migotania przedsion-ków, szczególnie bezobjawowych. ICM nie jest ogólnie stosowanym standardem klinicznym w ocenie skuteczności ablacji, głównie z uwagi na koszty urządzenia, ale stanowi złoty standard w ocenie skuteczności ablacji w badaniach naukowych. Być może, wraz z postępującą miniaturyzacją, coraz łatwiejszą implantacją oraz obniżaniem kosztu urządzenia, stanie się również standardem klinicznym. Trzeba tu jednak dodać, że algorytmy wykrywające migotanie przedsionków przez ICM nie są doskonałe (od 16% do aż 54% fałszywie dodatnich wyników), co sprawia, że konieczne jest manualne sprawdzanie epizodów zakwalifikowanych jako migotanie przedsionków, a to wymaga sporego nakładu pracy.
4. Wykrywanie bezobjawowego migotania przedsionków jako potencjalnej przyczyny kryptogennego udaru mózgu
W wielu badaniach wykazano, że jed-ną z głównych przyczyn kryptogennego (o nieznanej przyczynie) udaru mózgu jest skrzeplina pochodząca z lewego przedsionka, powstała w przebiegu migotania przedsionków. Trwają badania, czy rutynowe zastosowanie ICM w grupach pod-wyższonego ryzyka wystąpienia migotania przedsionków i/lub udaru mózgu pozwoli na szybsze wykrycie bezobjawowego migotania przedsionków i wdrożenie leczenia przeciwzakrzepowego w prewencji pier-wotnej udaru niedokrwiennego mózgu.
5. Różnicowanie pomiędzy omdleniem z drgawkami a utratą przytomnościw przebiegu napadu padaczkowego
Jest to często spotykany i istotny problem kliniczny, a ICM jest tu narzędziem nieocenionym. Z jednej strony pozwala u części chorych wykluczyć padaczkę jako przyczynę utraty przytomności, bo okazuje się, że jest to przyczyna arytmiczna, najczęściej asystolia. Dotyczy to szczególnie chorych z wieloletnią, ?lekooporną padaczką?, u których okazuje się, że rozpoznanie padaczki było mylne. Z drugiej zaś strony pozwala na identyfikację chorych z prawdziwymi napadami padaczkowymi, ponieważ drgawki tonicznokloniczne w przebiegu padaczki dają tak charakterystyczne artefakty mięśniowe w zapisie EKG z ICM, że diagnoza jest prawie pewna.
6. Ocena ryzyka arytmicznegow różnych chorobach serca
To wskazanie nie jest szeroko stosowane w praktyce klinicznej, ale ICM mają potencjalne znaczenie w wykrywaniu groźnych arytmii i stratyfikacji ryzyka w takich chorobach, jak kardiomiopatie, kanałopatie czy po zawale serca.
ICM ? wytyczne a praktyka
Biorąc pod uwagę szerokie wskazania do ICM, powszechność występowania takich objawów jak niewyjaśnione omdlenia oraz miniaturyzację i niezawodność ICM, wydawałoby się, że ta metoda diagnostyczna powinna się szybko rozwijać. I rzeczywiście, w wielu krajach, takich jak Włochy, USA czy Wielka Brytania, wszczepianie ICM rośnie. Jednak rejestry pokazują, że w większości krajów wszczepia się o wiele mniej ICM niż wynosi zapotrzebowanie, które jest szacowane od 34 do 222 (średnio 100) implantacji/mln mieszkańców/rok2, 4. Nawet w najbardziej oczywistych wskazaniach klasy I odsetek wszczepiania ICM nie przekracza 25% chorych mających pełne wskazania do ICM5. Główną przyczyną jest prawdopodobnie w wielu krajach koszt urządzenia, a w dalszej kolejności ? minimalna, ale mimo wszystko istniejąca, inwazyjność.
W Polsce wszczepianie ICM nie jest procedurą refundowaną, mimo wielu lat starań środowiska kardiologicznego i jasnych wskazań do ICM zawartych w obowiązujących wytycznych. Nic więc dziwnego, że zamiast około 3800 implantacji/ rok w Polsce wszczepia się żenująco niską liczbę ICM. Według danych z trzech głów-nych firm produkujących ICM liczba ta w 2017 r. nieznacznie przekroczyła… 100 implantacji. Najwyższy czas na zmianę tego stanu rzeczy!
prof. dr hab. n. med. Piotr Kułakowski
Klinika Kardiologii CMKP, Szpital Grochowski, Warszawa
Piśmiennictwo
1. 2017 ACC/AHA/HRS Guideline for the Evaluation and Management of Patients With Syncope: Execu-tive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2017 1;136(5):e25-e59.
2. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and manage-ment of syncope. Eur Heart J. 2018 Jun 1;39(21):1883- 1948. doi: 10.1093/eurheartj/ehy037.
3. Brignole M. i inni: Indications for the use of diagnostic implantable and external ECG loop recorders. Europace 2009;11:671-681.
4. Kulakowski P., Lelonek M., Krynski T. i inni: Prospec- tive evaluation of diagnostic work-up in syncope patients: results of the PL-US registry. Europace 2010;12:230-9.
5. Sciaraffia E., Chen J., Hocini M., Larsen T.B., Potpara T., Blomström-Lundqvist C.: Use of event recorders and loop recorders in clinical practice: results of the Euro- pean Heart Rhythm Association Survey. Europace. 2014 Sep;16(9):1384-6. doi: 10.1093/europace/euu222.
