Stymulacja fizjologiczna, a w szczególności stymulacja lewej odnogi pęczka Hisa, w dużo większym stopniu ukierunkowuje naszą uwagę na analizę morfologii zespołów QRS. Podczas implantacji klasycznych układów stymulujących najczęściej sugerujemy się fluoroskopią, a EKG jest oceniane głównie po zabiegu. W LBBP analiza morfologii QRS jest kluczowa zarówno w kontekście mappingu – znalezienia odpowiedniego miejsca na przegrodzie międzykomorowej przed rozpoczęciem implantacji elektrody, ale przede wszystkim w potwierdzeniu aktywacji lewej odnogi.
Zabiegi implantacji układów LBBP najczęściej przeprowadza się z użyciem systemu elektrofizjologicznego. W czasie wkręcania się elektrody w przegrodę międzykomorową dochodzi do dynamicznych zmian morfologii i szerokości zespołów QRS. Celem zabiegu jest osiągnięcie aktywacji lewej odnogi (LBBP) lub jej okolicy (ang. LVSP – LV septal pacing), co manifestuje się najczęściej stymulacją przypominającą blok prawej odnogi pęczka Hisa. Konsensus EHRA, oparty w dużej mierze na pracach grupy prof. Jastrzębskiego, bierze w ramy kryteria potwierdzające aktywację lewej odnogi. Mimo to czasami ilość morfologii QRS dla „niewprawionego oka” może być przytłaczająca.
Opis przypadku
74-letnia kobieta nadciśnieniem tętniczym, po kardiochirurgicznej implantacji biologicznej zastawki aortalnej, miała wykonany zabieg TAVI valve-in-valve z uwagi na objawową, ciężką stenozę aortalną. Po wykonanej procedurze rejestrowano utrzymującą się bradykardię zatokową ok. 36 – 40/min oraz LBBB. Podczas rehabilitacji chorej obserwowano mierną reakcję chronotropową, a chora prezentowała objawy paraMAS. Przed zabiegiem zapis EKG był prawidłowy. Konsultujący kardiolog zakwalifikował pacjentkę do implantacji dwujamowego stymulatora serca.
U pacjentki podjęto próbę implantacji stymulatora po stronie prawej z uwagi na świeżo usunięte wkłucie głębokie z żyły podobojczykowej lewej. Z uwagi na możliwość wystąpienia bloku całkowitego poprzez uciśnięcie HIS/RBBB wprowadzono w pierwszej kolejności elektrodę przedsionkową do komory w celu zapewnienia stymulacji typu back up.
Wyżej wymieniony przykład przedstawia tzw. double transition. Czasami zmiany morfologii QRS mogą być bardzo dyskretne i trudne do interpretacji. W tym wypadku pierwsza zmiana to najpewniej transition nsLBBP do sLBBP. Druga zmiana natomiast sugeruje stymulację jedynie tylnej wiązki. Jest to zatem transition z sLBBP do sLPFP. Obserwacje zmian morfologii QRS są istotne w kontekście potwierdzenia aktywacji lewej odnogi pęczka Hisa. Transition z nsLBBP do sLBBP jest stuprocentowym dowodem na bezpośrednią stymulację lewej odnogi i rozwiewa ewentualne wątpliwości wynikające jedynie z pomiarów czasów aktywacji. Kryteria morfologiczne są szczególnie istotne, jeśli chcemy mieć pewność aktywacji LBB u chorych wymagających resynchronizacji. U tych pacjentów pomiary V6RWPT są najczęściej niejednoznaczne.
Rys. 8. V6RWPT w czasie stymulacji oraz w przewodzeniu własnym były takie same, co jest kolejnym dowodem potwierdzającym aktywację LBB.
Ustąpienie LBBB pozwoliło zaobserwować sygnał lewej odnogi pęczka Hisa. Dlaczego jednak blok ustąpił tylko na jedno pobudzenie i – dodatkowo – bezpośrednio po szybkiej stymulacji? Problem rozwikłała stymulacja przedsionka.
Obserwowane zjawisko to dość rzadko występujący tzw. blok czwartej fazy, nazywany też blokiem zależnym od bradykardii/pauzy. W odróżnieniu od mięśniówki roboczej komórki układu bodźcoprzewodzącego mają potencjał do spontanicznej depolaryzacji, hamowany przez czynność węzła zatokowego. W przypadku bradykardii uszkodzone komórki układu bodźcoprzewodzącego ulegają spontanicznej depolaryzacji, wytracając potencjał przezbłonowy, co prowadzi do inaktywacji kanałów sodowych. To w praktyce powoduje utratę zdolności do nagłej depolaryzacji, co z kolei uniemożliwia przewodzenie impulsu elektrycznego. Stąd w przypadku naszej chorej stymulacja przedsionkowa spowodowała ustąpienie bloku lewej odnogi.
Jak zaprogramować rozrusznik?
W programowaniu rozrusznika serca można pomyśleć o skompensowaniu pewnej „słabości” LBBP, tj. opóźnienia aktywacji prawej komory. Stymulacja lewej odnogi wprowadza niewielką dyssynchronię skurczu, którą można skorygować poprzez odpowiedni dobór AV. Oczywiście tą możliwość można wykorzystać tylko u chorych z prawidłowym lub nieznacznie wydłużonym PQ. Obecne dwujamowe stymulatory serca nie pozwalają na dynamiczny dobór AV w zależności od częstości serca i zmieniającego się PQ. Umiejętnie dobrany AV powoduje zwężenie QRS i właściwie pełną resynchronizację „na dwie nóżki”. Warto zwrócić uwagę, że QRS po ustąpieniu bloku 4. fazy (stymulacja przedsionkowa) jest niemal identyczny ze stymulacją komorową wykorzystującą fuzję.
Drugą możliwością jest wykorzystanie stymulacji anodalnej. Ustawienie stymulacji w trybie bipolar powoduje szybszą aktywację mięśniówki prawej strony przegrody międzykomorowej, co w pewnym sensie kompensuje opóźnienie RV. Przynajmniej wizualnie. W opisanym przypadku powoduje to kolejną, troszkę zmienioną morfologię QRS. Takie nastawienie rozrusznika może spowodować, że osoba pobieżnie spoglądająca na EKG nie zauważy stymulacji. Trzeba pamiętać, że próg stymulacji anodalnej może być wyższy od progu stymulacji z katody. Zatem kontrolując urządzenia CSP, także u chorych z LBBP, powinno się robić i „aktywnie” spojrzeć na EKG podczas wizyty. Ten trud wynagradza nam efekt w postaci zaprojektowania najładniejszego możliwego zespołu QRS u naszych pacjentów, a także daje możliwość wychwycenia różnych ciekawostek i zagwozdek, którymi można pochwalić się na Akademii Elektroterapii. Do czego gorąco zachęcamy.
Źródła
- Jastrzębski M.: ECG and Pacing Criteria for Differentiating Conduction System Pacing from Myocardial Pacing. Arrhythm Electrophysiol Rev. 2021 Oct;10(3):172-180. doi: 10.15420/aer.2021.26. PMID: 34777822; PMCID: PMC8576513
- Burri H., Jastrzebski M., Cano Ó., Čurila K., de Pooter J., Huang W., Israel C., Joza J., Romero J., Vernooy K., Vijayaraman P., Whinnett Z., Zanon F.: EHRA clinical consensus statement on conduction system pacing implantation: executive summary. Endorsed by the Asia-Pacific Heart Rhythm Society (APHRS), Canadian Heart Rhythm Society (CHRS) and Latin-American Heart Rhythm Society (LAHRS). Europace. 2023 Apr 15;25(4):1237-1248. doi: 10.1093/europace/euad044. PMID: 37061850; PMCID: PMC10105857.
- Divakara Menon S.M., Ribas C.S., Ribas Meneclier C.A., Morillo C.A.: Intermittent atrioventricular block: what is the mechanism? Heart Rhythm. 2012 Jan;9(1):154-5. doi: 10.1016/j.hrthm.2010.11.012. Epub 2010 Nov 9. PMID: 21070883..
- Jastrzebski M.: Trzy bloki w jednym elektrokardiogramie [Three blocks in one electrocardiogram]. Kardiol Pol. 2008 Jul;66(7):786-8; discussion 789. Polish. PMID: 18690573.
