Przedstawiam przypadek 75-letniego pacjenta z utrwalonym migotaniem przedsionków, z towarzyszącą istotną objawową bradykardią, który został przyjęty do naszego oddziału w celu implantacji kardiostymulatora jednojamowego.
Pacjent jest dodatkowo obciążony chorobą niedokrwienną serca, kilka lat temu przebył zabieg przezskórnej angioplastyki prawej tętnicy wieńcowej z implantacją stentu typu DES. Dodatkowo u pacjenta występują nadciśnienie tętnicze i ciężki obturacyjny bezdech senny.
W wykonanym badaniu echokardiograficznym stwierdzono znaczne powiększenie jamy lewego i prawego przedsionka. Zaobserwowano prawidłową kurczliwość globalną i odcinkową mięśnia lewej komory, LVEF 60%; pogrubiały mięsień lewej komory, przegroda międzykomorowa 12 mm.
W wykonanym przed zabiegiem zapisie EKG stwierdzono migotanie przedsionków z akcją serca około 50/min, pojedyncze pobudzenia dodatkowe komorowe – Rycina 1.
Ze względu na spodziewany wysoki odsetek stymulacji komorowej oraz konieczność stosowania leczenia antyarytmicznego zdecydowano o zakwalifikowaniu pacjenta do implantacji kardiostymulatora jednojamowego ze stymulacją fizjologiczną – okolicy lewej odnogi pęczka Hisa (LBBaP).
Zabieg poprzedzono wenografią spływu z lewej kończyny górnej, która nie wykazała patologii. Ze względu na znaczne powiększenie prawego przedsionka zdecydowano o wyborze pośredniej koszulki naczyniowej dedykowanej dla LBBaP Biotronik Selectra 3D-55-42 cm i elektrody Biotronik Solia S60 cm. Z uwagi na brak odpowiedniej żyły odpromieniowej dostęp naczyniowy uzyskano drogą nakłucia żyły podobojczykowej lewej. W pierwszym etapie wytypowano odpowiednie miejsce do rozpoczęcia wkręcania elektrody – Rycina 2.
Do pomiarów elektrofizjologicznych w trakcie zabiegu użyto systemu EP tracer. W trakcie postępu elektrody przez przegrodę można było zaobserwować obecność fixation beats, kolejno przegrodowych – Rycina 3 oraz drażnienia okolicy lewej odnogi – Rycina 4.
Ostatecznie uzyskano nieselektywną stymulację okolicy lewej odnogi pęczka Hisa z obecnością potencjału lewej odnogi pęczka Hisa – Ryciny 5, 6.
Czas od potencjału lewej odnogi pęczka Hisa (LBB) do zespołu QRS wyniósł 27 ms, V6RWPT = 65 ms, RV6-RV1 = 35 ms, QRS ok. 95 ms – Rycina 7.
Kontrola parametrów sterowania i stymulacji była prawidłowa. Sensing wyniósł 15,5 mV, oporność 585 om, a próg stymulacji 0,7 V/0,4 ms. W teście progu stymulacji stwierdzono przejście z nieselektywnej stymulacji LBB na selektywną stymulację LBB – Rycina 8.
Zabieg przebiegł bez powikłań. Czas zabiegu wyniósł 25 minut, czas skopii 2 minuty 25 sek., a dawka promieniowania 12,6 mGy.
Kontrolny RTG po zabiegu wykazał prawidłowe położenie elektrody – Ryciny 9, 10.
Zapis EKG po zabiegu wykazał prawidłowe działanie rozrusznika – Rycina 11.
Kontrola kardiostymulatora po blisko 12 miesiącach od zabiegu wykazała prawidłowe działanie kardiostymulatora. Parametry sterowania i stymulacji pozostały stabilne, a odsetek stymulacji komorowej wyniósł 70%.
W prezentowanym przypadku zastosowanie dedykowanego systemu dla stymulacji fizjologicznej w postaci koszulki naczyniowej Biotronik Selectra 3D, elektrody Biotronik Solia S60 i systemu elektrofizjologicznego EP tracer pozwoliło na sprawne i bezpieczne uzyskanie stymulacji fizjologicznej – okolicy lewej odnogi pęczka Hisa, która okazała się stabilna i bezpieczna w rocznej obserwacji.
