Zarejestrowanie elektrokardiogramu w trakcie objawów pozostaje złotym standardem postępowania w zaburzeniach rytmu serca. Charakterystyka kliniczna pacjenta oraz częstość występowania objawów decydują o wyborze najbardziej efektywnej metody diagnostycznej.
Implantowalne rejestratory pętlowe (ang. ILR, implantable loop recorder), znane również jako wszczepialne monitory pracy serca (ang. ICM, insertable cardiac monitor), dzięki możliwości długoterminowego monitorowania rytmu serca, szczególnie w połączeniu z automatyczną teletransmisją danych, znacznie poprawiły możliwości diagnostyczne u pacjentów z rzadkimi objawami. Od 1990 r., kiedy to zaprezentowano pierwszy rejestrator arytmii zbudowany na platformie stymulatora serca wzbogaconej o elektrody EKG, ILRy przeszły istotną transformację, stając się urządzeniami wstrzykiwalnymi, łatwymi w implantacji nawet w gabinecie zabiegowym i przede wszystkim akceptowanymi przez pacjentów. Pomimo udowodnionej skuteczności oraz efektywności kosztowej w porównaniu z alternatywnym postępowaniem w określonych sytuacjach klinicznych ILR-y pozostają w Polsce nadal bez refundacji, przez co ich wykorzystanie w codziennej praktyce jest, niestety, marginalne.
Pierwsza implementacja
Pół roku temu, 23 lutego 2021 r., w Klinice Kardiologii Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego implantowano pierwszy rejestrator z najnowszej generacji urządzenia BioMonitor, tj. model IIIm. Urządzenie to charakteryzuje się wydłużoną żywotnością baterii (> 5 lat), a dzięki nowym algorytmom analizy sygnału (RythmCheck) idealnie nadaje się do poszukiwania migotania przedsionków. Rejestrator zastosowano u młodej pacjentki tuż po przebytym kryptogennym udarze mózgu. Kobieta skarżyła się na kołatania serca, których podłoża, do momentu implantacji, nie udało się uchwycić w konwencjonalnym monitorowaniu EKG. Po niespełna 3 miesiącach od implantacji drogą HomeMonitoringu otrzymaliśmy zapis zdarzenia zainicjowany przez pacjentkę (rys. 1 i 2). Pacjentka została zakwalifikowana do badania elektrofizjologicznego, jednak z powodu obaw o hospitalizację w czasie pandemii nie zdecydowała się na proponowaną procedurę. W dalszej ponad trzymiesięcznej obserwacji nie obserwowano nawrotu dolegliwości i kolejnych napadów arytmii.
Miejsce ILR w aktualnych wytycznych ESC
W najnowszych wytycznych ESC dotyczących stymulacji serca rejestratory arytmii zajmują wysoką pozycję w diagnosty- ce pacjentów z rzadko występującymi objawami (omdlenia lub inne objawy o podejrzewanym podłożu arytmicznym), u których wstępne opracowanie diagnostyczne nie przyniosło diagnozy (klasa I zaleceń). Częstość występowania objawów, która nakazuje zastosowanie takiego rozwiązania, została zdefiniowana jako pojawiające się rzadziej niż raz w miesiącu. W dyskusji pokreślono przewagę ILR-ów nad badaniem elektrofizjologicznym u pacjentów z prawidłowym zapisem EKG i bez strukturalnej wady serca. Podkreślono także aktualność zaleceń ?ILR-owych? ogłoszonych w wytycznych dotyczących postępowania w omdleniach z 2018 r. Nakazują one implantację ILR już na wczesnym etapie diagnostyki u pacjentów z nawracającymi omdleniami o nieznanej przyczynie, gdy nieobecne są czynniki wysokiego ryzyka (klasa I). Jeżeli kryteria wysokiego ryzyka są obecne, ILR należy implantować po nieskutecznej ewaluacji i wykluczeniu konwencjonalnych wskazań do kardiowertera-defibrylatora w prewencji pierwotnej lub stymulacji serca (klasa I).
Zastosowania ?nietypowe?
Możliwość przedłużonej obserwacji pacjentów, ale przede wszystkim wiarygodność i niezawodność rejestratorów, pozwoliły na zastosowanie ich w wielu sytuacjach nietypowych. Wymienić wśród nich można:
- rozpoznane lub podejrzewane omdlenia odruchowe o ciężkim przebiegu lub bardzo częstym występowaniu,
- rozpoznana padaczka, jeżeli zastosowane leczenie okazało się nieskuteczne,
- niewyjaśnione upadki,
- nawracające niewyjaśnione omdlenia u pacjentów z dysfunkcją skurczową lewej komory, którzy nie posiadają aktualniewskazań do implantacji ICD,
- zamiast ICD u pacjentów z HCM, ARVC, LQTS, BrS i niewyjaśnionymi omdleniami, którzy mają niskie ryzyko nagłegozgonu,
- u pacjentów po udarze krytptogennym mózgu, po udarze którego charakterystyka wskazuje na zatorowy charakter, innych wyselekcjonowanych pacjentów po udarze (np. z wysokim wynikiem punktowym w skali C2HEST),
- w monitorowaniu skuteczności zabiegów ablacji.
Przedstawione wcześniej właściwości ILR-ów sprawiają, że przybywa potencjalnych miejsc dla ich zastosowania.
Wyniki badania LOOP
Na kongresie ESC ogłoszono wyniki badania LOOP, w którym populację pacjentów w podeszłym wieku z dodatkowymi czynnikami ryzyka udaru mózgu i bez wywiadu AF zrandomizowano do implantacji ILR (Medtronic, Reveal Linq) lub do standardowej opieki pod kontrolą lekarza rodzinnego. Migotanie przedsionków (epizod trwający minimum 6 minut) wykryto u 32% pacjentów w grupie ILR i 12% w grupie kontrolnej, co doprowadziło do włączenia antykoagulantu odpowiednio u 91% i 86% z nich. Pomimo trzykrotnie większej częstości rozpoznań AF oraz antykoagulacji nie wykazano istotnych różnic pod względem zdarzeń zakrzepowo-zatorowych, które wystą- piły u 4,5% pacjentów z ramienia ILR i 5,6% z grupy kontrolnej. Pocieszający jest fakt, że nie zaobserwowano istotnego wzrostu częstości poważnych powikłań krwotocznych (4,3% w grupie ILR vs 3,5% w grupie kontrolnej).
Toczą się dyskusje, jak wyniki tego badania przełożą się na praktykę kliniczną. Jest to szczególnie interesujące w kontek- ście zaleceń poszukiwania i leczenia epizodów AF u pacjentów z implantowanymi stymulatorami i kardiowerterami-defibrylatorami o identycznym jak w badaniu LOOP czasie trwania. Być może wartość graniczna na poziomie 6 min powinna zostać zdecydowanie przesunięta wzwyż, zwłaszcza u pacjentów bezobjawowych. Do jakiej wartości? Być może do odpowiedzi przybliżą nas subanalizy badania LOOP.
Czekamy również na wyniki randomizowanego badania BIOGUARDMI z zastosowaniem ILR-ów (BIOTRONIK, BioMonitor) u pacjentów po zawale serca z EF > 35%.
