Interakcje pomiędzy ICD i LVAD

Chorzy z niewydolnością serca z obniżoną frakcja wyrzutową niezależnie od etiologii mają wskazania do implantacji wszczepialnego kardiowertera/defibrylatora (Implantable Cardioverter/Defibrillator – ICD) celem prewencji nagłego zgonu sercowego. Wraz z pogarszaniem się wydolności serca, jako leczenie docelowe lub pomost do transplantacji serca, możliwe jest obecnie zastosowanie urządzeń wspomagających pracę lewej komory (Left Ventricle Assist Device ?LVAD). Stąd możliwa jest sytuacja w której ten sam chory posiada oba takie urządzenia. Istnieją 2 typy LVAD rozróżniane ze względu na typ generowanego przepływu: pulsacyjny (-PF) lub ciągły (-CF). Aktualnie najczęściej stosowane są LVAD -CF. Najczęściej stosowane LVAD z ciągłym przepływem to HeartWare  oraz Heart Mate II. Oba pracują z użyciem zawieszonego w polu magnetycznym wirnika pracującego z różną szybkością obrotową, odpowiednio 1800 do 3200/min i 6000-15000/min. LVAD i ICD mogą wzajemnie na siebie oddziaływać w różnoraki sposób głównie poprzez interferencje elektromagnetyczne. Interakcje te zależą zarówno od typu wszczepionego ICD (klasyczny czy podskórny) jak i od rodzaju implantowanego LVAD.

W obserwacyjnym badaniu oceniającym interakcje pomiędzy klasycznymi  ICD i LVAD obejmującym analizę 76 przypadków, nie stwierdzono interakcji w zakresie detekcji arytmii i wyzwalaniu przez LVAD nieadekwatnych interwencji ICD. Opisano 2 przypadki braku możliwości interrogacji ICD firmy St Jude Medical (starsza generacja Atlas VR oraz Epic + VR) przy stosowaniu LVAD- CF HeartMate II co było spowodowane podobną częstotliwością komunikacji pomiędzy programatorem i ICD oraz modulatora impulsów LVAD (odpowiednio 7 kHz i 7,2 kHz). Interakcja ta wymagała wymiany ICD na urządzenie innego producenta. Problem ten nie powinien dotyczyć nowych rodzin ICD firmy St. Jude Medical  oraz pozostałych producentów ponieważ pracują one na wyższych częstotliwościach (w zakresie 32-100 kHz w zależności od producenta)(1).  W kolejnej pracy (2) obejmującej 26 pacjentów z implantowanym LVAD HeartMate II  oraz ICD różnych producentów, stwierdzono w czasie badań chorych trudności z nawiązaniem komunikacji z ICD rodziny Atlas firmy St Jude Medical oraz Sorin (CRT-D 8750). W dwóch przypadkach problem rozwiązano przez stosowanie ekranowania głowicy programatora lub zmiany jej położenia w stosunku do ICD w pozostałych dwóch konieczna była wymiana ICD na urządzenie innego producenta. Stwierdzono istotny statystycznie wpływ LVAD na parametry  elektryczne elektrody prawokomorowej (zmniejszenie amplitudy wyczuwanego sygnału , zmniejszenie impedancji elektrody), przy nieistotnym statystycznie wzroście progu stymulacji.  W innej pracy opisano interferencję elektromagnetyczną pomiędzy LVAD-CF VentrAssist  i ICD firmy Boston Scientific  która wystąpiła w czasie ładowania baterii LVAD i spowodowała nieadekwatne wyładowanie ICD (3).  Inna interferencja w urządzeniu tej firmy (ICD Vitality T125) u chorego, któremu implantowano LVAD HeartWare, związana była z zależnym od częstotliwości pracy LVAD oversensingiem spowodowanym przez niewielką odległość pomiędzy elektrodą ICD pracującą w układzie integrated bipolar a częścią napływową LVAD (3). U innego  chorego z taką samą kombinacja urządzeń stwierdzono zarówno epizody oversensingu pola elektromagnetycznego w kanale komorowym, co było przyczyną zarówno nieadekwatnych wyładowań z ICD, jak i inhibicji stymulacji u chorego z bradykardią co spowodowało rejestrowanie w telemetrii istotnych epizodów bradykardii. Problemu nie udał się pokonać przeprogramowaniem urządzenia i wymagało ono wymiany na ICD innego producenta (Medtronic Viva XT) (4) .  Kolejnym opisanym typem interferencji jest aktywacja alarmu dźwiękowego zbliżającego się magnesu w urządzeniu firmy Medtronic (Viva XT CRT-D) spowodowana zmianą pozycji  układu zasilającego wraz z kontrolerem LVAD względem ICD (5).

W przypadku najnowszych LVAD HeartMate 3 dostępnych aktualnie w Europie na stronie producenta (6) można znaleźć listę ICD w przypadku których raportowano trudności z lub brak możliwości nawiązania komunikacji  między ICD a programatorem.  Aktualnie na liście znajdują się urządzenia firmy Biotronik (Iforia 5 VR-T, Iforia 5 HF-T, Ilesto 7 VR-T  Dx, Ilesto 7 HF-T) oraz firmy Sorin (Paradyme RF CRT-D 9750). W przypadku znajdującego się obecnie w fazie badań najnowszego zminiaturyzowanego modelu LVAD HeartWare (model MVAD) nie zgłoszono dotychczas interferencji z implantowanymi ICD.

W piśmiennictwie spotyka się opisy przypadków implantacji  LVAD-CF  u chorych z S-ICD  albo implantowanym wcześniej, po pogorszeniu się wydolności serca (7) oraz w przypadku konieczności zapewnienia defibrylacji u chorego z LVAD po infekcji implantowanego wcześniej przezżylnego ICD, który musiał być usunięty (8).  Częstotliwość sygnałów elektromagnetycznych generowanych przez HeartWare LVAD nakłada się na zakres sygnałów wykrywanych przez S-ICD. Interferencja ta powoduje, że przy klasyfikacji poszczególnych QRS mogą być one traktowane  jako zakłócenia (noise) co uniemożliwia prawidłową detekcję rytmu serca.  Zapobiega to nieadekwatnym interwencjom, jednak sytuacja ta powoduje, że również nie jest możliwe dostarczenie odpowiedniej terapii w przypadku wystąpienia w czasie pracy LVAD prawdziwej arytmii.  Zwykle (2 z 3 opisanych przypadków) problem dotyczy podstawowego oraz  pomocniczego wektorów wyczuwania, co spowodowane jest niewielką odległością pomiędzy S-ICD oraz LVAD. Obserwowano mniejszy wpływ na wektor alternatywny umożliwiając zastosowanie go do detekcji  i klasyfikacji arytmii komorowych. Z obserwacji wynika, że ten rodzaj LVAD wpływa na pracę S-ICD  przy wyższych częstotliwościach pracy. Wymaga to każdorazowo sprawdzenia działania S-ICD po implantacji LVAD czy po zmianie częstotliwości pracy pompy (8). Z kolei pompa HeartMate II o wyższej prędkości obrotowej wydaje się w mniejszym stopniu zakłócać pracę układu detekcji arytmii S-ICD. Pompę tą testowano pod kątem zakłócenia pracy S-ICD przy różnych szybkościach obrotowych nie stwierdzając interferencji (9).

Podsumowując, wydaje się że w przypadku jednoczesnego stosowania LVAD i ICD u chorych istnieje niewielkie ryzyko interferencji w pracy urządzeń. W przypadku urządzeń przezżylnych opisano interferencje z LVAD Heart Mate II, które z kolei wydaje się być bezpieczne w przypadku S-ICD których detekcja może być  zakłócana przez LVAD typu Heart Ware.  W jednej z cytowanych prac (5) zaproponowano również algorytm postępowania w przypadku wystąpienia interferencji pomiędzy ICD a LVAD zamieszczony poniżej.

Autor: dr Jarosław Blicharz

Piśmiennictwo:

1. Am J Cardiol 2010;105:378 ?382
2. J Interv Card Electrophysiol (2014) 39:177?184
3. Tex Heart Inst J 2016;43(2):183-5
4. Europace 2015 Nov;17(11):1719
5. Conn Med. 2015 Jun-Jul;79(6):351-4
6. http://www.thoratec.com/medical-professionals/vad-product-information/heartmate3-reported-icd-experience.aspx
7. Pacing Clin Electrophysiol 2009;32:879?887.
8. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2013;6:e32-e33
9. Tex Heart Inst J 2015;42(2):140-3

*Firma BIOTRONIK opracowała skuteczny i niezawodny sposób na interrogację tychże urządzeń. Zainteresowani rozwiązaniem, proszeni są o indywidualny kontakt z firmą.