75-letni pacjent z pozawałową niewydolnością serca został przyjęty do Kliniki planowo celem implantacji kardiowertera-defibrylatora resynchronizującego.
Wywiad:
Przewlekła niewydolność serca (EF 26%, NYHA II). Przewlekły zespół wieńcowy. Stan po zawale ściany przedniej (1996 r.). Stan po PCI w PTW/2DES (2002 r.). Napadowe migotanie przedsionków. Nadciśnienie tętnicze. Cukrzyca typu 2.
Hiperlipidemia.
Pacjent z OMT przewlekłej niewydolności serca.
Koronarografia w 2024 r. wykazała: GPZ – niedrożna w odcinku środkowym – obwód wypełnia się śladowo od LTW; GO – 30-50% zwężenia, PTW – 30-50% zwężenia, implantowane 2 stenty. Wykonano iFFR/FFR, w których wykazano, że zwężenia w GO, GP, PTW są nieistotne czynnościowo i pacjent został zakwalifikowany do leczenia zachowawczego.
W ECHO serca opisano przerost mięśnia lewej komory, najbardziej zaznaczony w obrębie segmentu podstawnego ściany przednio-przegrodowej (14 mm). Akineza koniuszka, przykoniuszkowych segmentów wszystkich ścian, przykoniuszkowej połowy przegrody międzykomorowej oraz całej ściany dolnej LVEF 26%.
W zapisie EKG stwierdzono rytm zatokowy 72/min, lewogram patologiczny, odstęp PQ 210 ms, zespół QRS o szerokości 172 ms o morfologii niespełniającej wszystkich typowych kryteriów LBBB, cechy martwicy ściany przedniej (ryc. 1).
Przebieg zabiegu:
W znieczuleniu miejscowym nasiękowym wszczepiono układ Intica HF-T QP w okolicę podobojczykową lewą. W pierwszym etapie wprowadzono elektrodę defibrylacyjną celem zabezpieczenia stymulacji w przypadku wystąpienia bloku pk przy manewrowaniu koszulką Selectra w późniejszym etapie. Ze względu na cechy rozległego uszkodzenia miokardium wybrano elektrodę jednozwojową DF1, by mieć możliwość ewentualnej konwersji z LBBP CRT do LOT CRT. Wyżej wymienioną elektrodę wprowadzono poprzez nakłucie żyły podobojczykowej i umocowano aktywnie w okolicy okołokoniuszkowej prawej komory. Następnie elektrodę lewokomorową bipolarną Solia S 60 przy użyciu koszulki Selectra 55-42 wprowadzono poprzez nakłucie żyły pachowej. W pierwszym etapie podjęto kilka prób implantacji ww. elektrody, rozpoczynając typowo w okolicy mid septum (II+, III+/-, „w” w V1). Pomimo wprowadzania elektrody w okolicę lewej części przegrody międzykomorowej (pmk), nie osiągano jednak zadowalających parametrów dla LBBAP (ryc. 2),
a próby „dokręcania” były albo nieskuteczne, albo kończyły się cechami mikroperforacji. Wobec powyższego wymieniono elektrodę na nową i zmieniono pozycję wyjściową na dolną część pmk (dominujące II-, III -, „w” w V1, gdzie w kolejnych próbach uzyskiwano graniczne parametry V6RWPT (najlepszy wynik Stim-V6RWPT 88 ms przy V6V1 52 ms (ryc. 3).
Wykonywana stymulacja różnicująca wskazywała na przejęcie LBB (uwypuklenie załamka R w V1, latencja po piku stymulacji; ryc. 4).
Ze względu na graniczne parametry V6RWPT i dużą całkowitą szerokość zespołu QRS (192 ms) zdecydowano o implantacji elektrody do bocznicy zatoki wieńcowej.
Wykonano nacięcie żyły odpromieniowej, wprowadzono zestaw Selectra Extended Hook. Zacewnikowano zatokę wieńcową i wykonano jej wenografię, uwidaczniając m.in dużą gałąź boczną, gdzie przy pomocy subselektora Selectra IC 50-59 umieszczono elektrodę czteropolową Sentus ProMRI QP L 85. Elektrodę przedsionkową Solia S53 wprowadzono poprzez nakłucie żyły podobojczykowej i umocowano aktywnie w uszku prawego przedsionka serca. Zaślepiono końcówkę IS-1 elektrody defibrylacyjnej, a do jej gniazda podłączono elektrodę implantowaną w okolicę LBB, tworząc tzw. układ LOT CRT. Uzyskano dobre parametry stymulacji i sterowania. Moduł CRT-D Intica 5 HF-T QP, po połączeniu z elektrodami, umieszczono typowo pod powięzią piersiową.
Po zaprogramowaniu urządzenia uzyskano istotne zwężenie zespołu QRS do ok. 120 ms (ryc. 5).
Komentarz:
Wyjściowy zapis EKG nietypowy dla klasycznego bloku LBB i obraz echokardiograficzny wykazujący duże uszkodzenie miokardium wskazywały na duże prawdopodobieństwo, że zaburzenia przewodzenia nie dadzą się w pełni skorygować za pomocą pojedynczej elektrody implantowanej w okolicę LBB, stąd wyjściowy wybór elektrody DF1, który w razie uzyskania nieoptymalnych rezultatów daje możliwość konwersji do LOT CRT.
W powyższym przypadku, pomimo ostatecznego osiągnięcia stymulacji okolicy LBB, rozległe pozawałowe uszkodzenie miokardium pacjenta wymagało dodatkowej implantacji klasycznej elektrody do bocznicy CS, aby uzyskać zadowalający efekt końcowy (ryc. 6 i 7; projekcje LAO i RAO).
W RTG po zabiegu wykluczono odmę i wykazano prawidłowe położenie implantowanych elektrod. Kontrola potwierdziła prawidłowe, stabilne parametry urządzenia.
