Konsensus EHRA dot. implantacji CIED

Konsensus EHRA dot. implantacji CIED

Opublikowany w Europace i przedstawiony na Kongresie EHRA konsensus dot. implantacji CIED precyzuje aktualną dot. wykonywania zabiegów z zakresu elektroterapii. Poniżej przedstawiono najważniejsze zalecenia z dokumentu.

Zalecenia ogólne 

  • Zabieg powinien być przeprowadzany lub nadzorowany przez doświadczonego lekarza z certyfikatem EHRA na drugim poziomie lub z certyfikatem narodowym lub porównywalnym doświadczeniem.
  • Lekarzowi wszczepiającemu powinna towarzyszyć co najmniej jedna osoba z personelu pielęgniarskiego. 
  • Operator lub dodatkowy lekarz powinien być w stanie wykonać ratunkową perikardiocentezę. 
  • Promieniowanie należy ograniczyć do minimum. 

Zalecenia dot. kolejnych etapów zabiegu

  • Należy stosować zalecenia z Konsensusu EHRA 2019 dot. prewencji, diagnostyki i leczenia infekcji CIED. 
  • Należy zapewnić odpowiednią sedacją i miejscowe znieczulenie uwzględniając maksymalne dawki leków (np. lidokaina 4,5 mg/kg).
  • Można wykonać lożę na początku zabiegu implantacji CIED. 
  • Zaleca się wykonanie loży na mięśniu piersiowym. 
  • Można wykonać lożę pod mięśniem piersiowym u pacjentów z niskim BMI (z powodu ryzyka erozji loży) lub z przyczyn kosmetycznych. 
  • Preferowane dostępy żylne to nakłucie żyły pachowej lub wenesekcja żyły odpromieniowej. 
  • Nie zaleca się stosowania nakłucia żyły podobojczykowej na odcinku wewnątrzklatkowym jako pierwszego dostępu z powodu ryzyka odmy i uszkodzenia elektrody. 
  • Nakłucie żyły podobojczykowej na odcinku wewnątrzklatkowym można zastosować w przypadku niepowodzenia dostępu pachowego lub odpromieniowego. 
  • Podczas nakłucia żyły pachowej można kierować się na pierwsze żebro pod kontrolą skopii rentgenowskiej lub USG.
  • Można stosować doogonowe odchylenie lampy o 35 stopni w celu minimalizacji ryzyka odmy podczas nakłucia żyły pachowej. 
  • Należy wykonać wenografię w przypadku nieudanych prób uzyskania dostępu żylnego lub jako metoda z wyboru w czasie szkolenia bądź u pacjentów z wysokim ryzykiem odmy. 
  • Można rozważyć wykonanie wenoplastyki u osób ze zwężeniem żylnym. 
  • Można stosować zarówno elektrody o aktywnej jak i pasywnej fiksacji, ale podczas implantacji elektrody komorowej na przegrodę międzykomorową należy stosować elektrodę o aktywnej fiksacji. 
  • Podczas implantacji elektrody prawokomorowej próg stymulacji powinien wynosić <1,5V/0,5ms, a wyczuwanie ≥4 mV, a oporność w granicach normy dla elektrody.
  • Przednia część uszka prawego przedsionka to preferowane miejsce implantacji elektrody przedsionkowej w pierwszej kolejności. Alternatywne miejsca stymulacji należy rozważyć w przypadku złej stabilności lub nieakceptowalnych parametrów elektrycznych. 
  • Jako alternatywę dla elektrody o aktywnej fiksacji można wszczepić pasywną elektrodę w kształcie litery J w celu uniknięcia perforacji przedsionka. 
  • Można rutynowo stosować różne projekcje rentgenowskie podczas implantacji elektrody prawoprzedsionkowej. 
  • Podczas implantacji elektrody przedsionkowej próg stymulacji powinien wynosić <1,5/0,5 ms, a wyczuwanie >1,5 mV, przesłuch załamka R z komory <20% amplitudy załamka P, a impedancja w granicach normy dla elektrody. 
  • W przypadku elektrod o aktywnej fiksacji wykręcenie helisy powinno zostać potwierdzone markerem fluoroskopowym, a nie liczbą obrotów.  
  • Podczas implantacji elektrod o aktywnej fiksacji należy zwizualizować wyraźny prąd uszkodzenia. 
  • Należy podwiązać elektrody do powięzi i mięśnia zakładając najpierw węzeł do tkanek a następnie węzeł na mufce.
  • Urządzenie może być opcjonalnie ufiksowane do mięśnia. 
  • Loża powinna zostać zamknięta w celu ochrony przed dyslokacją układu.  

Zalecenia dot. implantacji ICD

  • ICD powinny być implantowane w lewej okolicy klatki piersiowej z powodu niższych progów defibrylacji (i strony niedominującej dla większości pacjentów).
  • Test defibrylacji jest opcjonalny i można go zastosować w wybranych przypadkach. 
  • W większości przypadków należy stosować elektrody jednokoilowe w celu uniknięcia przyrastania proksymalnego koila, co może utrudniać usuwanie elektrody w przyszłości.
  • Elektrody dwukoilowe można zastosować w wybranych sytuacjach (np. wysoki próg defibrylacji, implantacja po prawej stronie). 

Zalecenia podczas wymiany CIED

  • Przed wymianą należy ocenić stan kliniczny pacjenta i frakcję wyrzutową lewej komory w celu oceny wskazań do rozbudowy do ICD i/lub CRT. 
  • Rutynowo przed wymianą należy ocenić rodzaj konektora CIED.
  • Należy rutynowo przed zabiegiem wykonać zdjęcie rentgenowskie lub fluoroskopię o wysokiej jakości w celu oceny ciągłości elektrody. 
  • Podczas stosowania elektrokoagulacji należy zachować szczególną ostrożność w okolicy urządzenia lub uszkodzonej osłonki elektrody z powodu ryzyka arytmii komorowych. 

Postępowanie w powikłaniach

  • Należy zastosować perikardiocentezę w przypadku płynu w worku osierdziowym >20 mm w rozkurczu lub jakimkolwiek powodującym objawy hemodynamiczne. 
  • Płyn w worku osierdziowym 11-20 mm w rozkurczu, który nie ustępuje szybko może być leczony perikardiocentezą. 
  • Należy uważnie monitorować pacjentów ze stabilnym płynem w worku osierdziowym <10 mm w rozkurczu po wypisie w celu wykluczenia nawrotu lub zwiększenia ilości płynu. 
  • Rewizja elektrody może być wskazana u wybranych pacjentów z perforacją, szczególnie wymagających leczenia przeciwpłytkowego/przeciwkrzepliwego, ponieważ postępowanie zachowawcze zwiększa ryzyko powikłań. 
  • Odmę należy odbarczyć, chyba że jest małą lub zmniejsza się w ciągu kilku dni. 
  • Krwiaki powinny być leczone zachowawczo, chyba że obserwuje się rozejście rany, duży ból, obrzęk ramienia, ucisk splotu ramiennego – wtedy rewizję należy wykonać bez zbędnej zwłoki. 
  • Nie należy wykonywa aspiracji za pomocą igły w celu ewakuacji krwiaka. 

Opieka pooperacyjna

  • U wszystkich pacjentów po implantacji elektrody i przed wypisem ze szpitala należy wykonać zdjęcie RTG klatki piersiowej (w projekcji przód- tył i jeśli możliwe – bocznej) w celu wykluczenia odmy i dokumentacji położenia elektrody. 
  • Pacjenci mogą być swobodnie uruchomieni po implantacji urządzenia po ustąpieniu sedacji. 
  • Można zastosować ucisk w postaci worków z obciążeniem, taśm, kamizelek w celu uniknięcia wystąpienia krwiaka.  
  • Pacjenci nie muszą ograniczać ograniczać ruchów barku po implantacji, nie zostało udowodnione, by takie działanie zmniejszało ryzyko dyslokacji elektrody, a może zwiększać ból ramienia. 
  • Rana powinna być dokładnie osłonięta opatrunkiem (optymalnie wodoodpornym) przez 2-10 dni.
  • Po wypisie konsultacja loży inicjowana przez pacjenta jest wystarczająca w większości przypadków (zamiast rutynowej oceny loży). 
  • Pacjent powinien być skontrolowany w ciągu 2-12 tygodni od zabiegu. 

dr n. med. Łukasz Januszkiewicz

https://academic.oup.com/europace/advance-article/doi/10.1093/europace/euaa367/6240171?login=true

Powiązane artykuły