Opublikowany w Europace i przedstawiony na Kongresie EHRA konsensus dot. implantacji CIED precyzuje aktualną dot. wykonywania zabiegów z zakresu elektroterapii. Poniżej przedstawiono najważniejsze zalecenia z dokumentu.
Zalecenia ogólne
- Zabieg powinien być przeprowadzany lub nadzorowany przez doświadczonego lekarza z certyfikatem EHRA na drugim poziomie lub z certyfikatem narodowym lub porównywalnym doświadczeniem.
- Lekarzowi wszczepiającemu powinna towarzyszyć co najmniej jedna osoba z personelu pielęgniarskiego.
- Operator lub dodatkowy lekarz powinien być w stanie wykonać ratunkową perikardiocentezę.
- Promieniowanie należy ograniczyć do minimum.
Zalecenia dot. kolejnych etapów zabiegu
- Należy stosować zalecenia z Konsensusu EHRA 2019 dot. prewencji, diagnostyki i leczenia infekcji CIED.
- Należy zapewnić odpowiednią sedacją i miejscowe znieczulenie uwzględniając maksymalne dawki leków (np. lidokaina 4,5 mg/kg).
- Można wykonać lożę na początku zabiegu implantacji CIED.
- Zaleca się wykonanie loży na mięśniu piersiowym.
- Można wykonać lożę pod mięśniem piersiowym u pacjentów z niskim BMI (z powodu ryzyka erozji loży) lub z przyczyn kosmetycznych.
- Preferowane dostępy żylne to nakłucie żyły pachowej lub wenesekcja żyły odpromieniowej.
- Nie zaleca się stosowania nakłucia żyły podobojczykowej na odcinku wewnątrzklatkowym jako pierwszego dostępu z powodu ryzyka odmy i uszkodzenia elektrody.
- Nakłucie żyły podobojczykowej na odcinku wewnątrzklatkowym można zastosować w przypadku niepowodzenia dostępu pachowego lub odpromieniowego.
- Podczas nakłucia żyły pachowej można kierować się na pierwsze żebro pod kontrolą skopii rentgenowskiej lub USG.
- Można stosować doogonowe odchylenie lampy o 35 stopni w celu minimalizacji ryzyka odmy podczas nakłucia żyły pachowej.
- Należy wykonać wenografię w przypadku nieudanych prób uzyskania dostępu żylnego lub jako metoda z wyboru w czasie szkolenia bądź u pacjentów z wysokim ryzykiem odmy.
- Można rozważyć wykonanie wenoplastyki u osób ze zwężeniem żylnym.
- Można stosować zarówno elektrody o aktywnej jak i pasywnej fiksacji, ale podczas implantacji elektrody komorowej na przegrodę międzykomorową należy stosować elektrodę o aktywnej fiksacji.
- Podczas implantacji elektrody prawokomorowej próg stymulacji powinien wynosić <1,5V/0,5ms, a wyczuwanie ?4 mV, a oporność w granicach normy dla elektrody.
- Przednia część uszka prawego przedsionka to preferowane miejsce implantacji elektrody przedsionkowej w pierwszej kolejności. Alternatywne miejsca stymulacji należy rozważyć w przypadku złej stabilności lub nieakceptowalnych parametrów elektrycznych.
- Jako alternatywę dla elektrody o aktywnej fiksacji można wszczepić pasywną elektrodę w kształcie litery J w celu uniknięcia perforacji przedsionka.
- Można rutynowo stosować różne projekcje rentgenowskie podczas implantacji elektrody prawoprzedsionkowej.
- Podczas implantacji elektrody przedsionkowej próg stymulacji powinien wynosić <1,5/0,5 ms, a wyczuwanie >1,5 mV, przesłuch załamka R z komory <20% amplitudy załamka P, a impedancja w granicach normy dla elektrody.
- W przypadku elektrod o aktywnej fiksacji wykręcenie helisy powinno zostać potwierdzone markerem fluoroskopowym, a nie liczbą obrotów.
- Podczas implantacji elektrod o aktywnej fiksacji należy zwizualizować wyraźny prąd uszkodzenia.
- Należy podwiązać elektrody do powięzi i mięśnia zakładając najpierw węzeł do tkanek a następnie węzeł na mufce.
- Urządzenie może być opcjonalnie ufiksowane do mięśnia.
- Loża powinna zostać zamknięta w celu ochrony przed dyslokacją układu.
Zalecenia dot. implantacji ICD
- ICD powinny być implantowane w lewej okolicy klatki piersiowej z powodu niższych progów defibrylacji (i strony niedominującej dla większości pacjentów).
- Test defibrylacji jest opcjonalny i można go zastosować w wybranych przypadkach.
- W większości przypadków należy stosować elektrody jednokoilowe w celu uniknięcia przyrastania proksymalnego koila, co może utrudniać usuwanie elektrody w przyszłości.
- Elektrody dwukoilowe można zastosować w wybranych sytuacjach (np. wysoki próg defibrylacji, implantacja po prawej stronie).
Zalecenia podczas wymiany CIED
- Przed wymianą należy ocenić stan kliniczny pacjenta i frakcję wyrzutową lewej komory w celu oceny wskazań do rozbudowy do ICD i/lub CRT.
- Rutynowo przed wymianą należy ocenić rodzaj konektora CIED.
- Należy rutynowo przed zabiegiem wykonać zdjęcie rentgenowskie lub fluoroskopię o wysokiej jakości w celu oceny ciągłości elektrody.
- Podczas stosowania elektrokoagulacji należy zachować szczególną ostrożność w okolicy urządzenia lub uszkodzonej osłonki elektrody z powodu ryzyka arytmii komorowych.
Postępowanie w powikłaniach
- Należy zastosować perikardiocentezę w przypadku płynu w worku osierdziowym >20 mm w rozkurczu lub jakimkolwiek powodującym objawy hemodynamiczne.
- Płyn w worku osierdziowym 11-20 mm w rozkurczu, który nie ustępuje szybko może być leczony perikardiocentezą.
- Należy uważnie monitorować pacjentów ze stabilnym płynem w worku osierdziowym <10 mm w rozkurczu po wypisie w celu wykluczenia nawrotu lub zwiększenia ilości płynu.
- Rewizja elektrody może być wskazana u wybranych pacjentów z perforacją, szczególnie wymagających leczenia przeciwpłytkowego/przeciwkrzepliwego, ponieważ postępowanie zachowawcze zwiększa ryzyko powikłań.
- Odmę należy odbarczyć, chyba że jest małą lub zmniejsza się w ciągu kilku dni.
- Krwiaki powinny być leczone zachowawczo, chyba że obserwuje się rozejście rany, duży ból, obrzęk ramienia, ucisk splotu ramiennego ? wtedy rewizję należy wykonać bez zbędnej zwłoki.
- Nie należy wykonywa aspiracji za pomocą igły w celu ewakuacji krwiaka.
Opieka pooperacyjna
- U wszystkich pacjentów po implantacji elektrody i przed wypisem ze szpitala należy wykonać zdjęcie RTG klatki piersiowej (w projekcji przód- tył i jeśli możliwe ? bocznej) w celu wykluczenia odmy i dokumentacji położenia elektrody.
- Pacjenci mogą być swobodnie uruchomieni po implantacji urządzenia po ustąpieniu sedacji.
- Można zastosować ucisk w postaci worków z obciążeniem, taśm, kamizelek w celu uniknięcia wystąpienia krwiaka.
- Pacjenci nie muszą ograniczać ograniczać ruchów barku po implantacji, nie zostało udowodnione, by takie działanie zmniejszało ryzyko dyslokacji elektrody, a może zwiększać ból ramienia.
- Rana powinna być dokładnie osłonięta opatrunkiem (optymalnie wodoodpornym) przez 2-10 dni.
- Po wypisie konsultacja loży inicjowana przez pacjenta jest wystarczająca w większości przypadków (zamiast rutynowej oceny loży).
- Pacjent powinien być skontrolowany w ciągu 2-12 tygodni od zabiegu.
https://academic.oup.com/europace/advance-article/doi/10.1093/europace/euaa367/6240171?login=true
