Która odpowiedź jest nieprawidłowa (urządzenie Biotronik Talos DR)?

Prezentowany fragment 24-godzinnej rejestracji EKG odpowiada epizodowi częstoskurczu przewodzonego przez stymulator (Pacemaker Mediated Tachycardia, PMT) o częstości 120/min ? górnej częstości przewodzenia (Upper Tracking Rate, UTR). Częstoskurcz, który rozpoczyna się wraz z czwartym zespół QRS przedstawionego zapisu, poprzedzają trzy pobudzenia przedsionka (załamki P) przewodzone z coraz dłuższym czasem AV. Można założyć, że czas AV w czwartej ewolucji zapisu jest najdłuższy ? po załamku P obserwujemy stymulację komorową bez cech przewodzenia przez własny układ bodźcoprzewodzący pacjenta. Następne stymulacje komorowe należy tłumaczyć prawidłową reakcją układu na aktywność elektryczną wykrytą przez elektrodę przedsionkową tuż po poprzedzającej stymulacji komorowej. Może to być wsteczne pobudzenie przedsionkowe, rzadziej pobudzenie zatokowe/przedsionkowe niewynikające ze wstecznego przewodzenia lub sygnał dalekiego pola (aktywność elektryczna komór w fazie repolaryzacji wykrywana w kanale przedsionkowym).

Epizody PMT najczęściej wywołuje stymulacja komorowa niepoprzedzona depolaryzacją przedsionków lub występująca zbyt długo po depolaryzacji przedsionków. Wówczas łącze AV, gdy napotyka falę depolaryzacji komór, jest poza okresem refrakcji. Depolaryzacja przenosi się na przedsionki, gdzie aktywność elektryczna jest wykrywana w kanale przedsionkowym. Stymulator odczekuje zaprogramowany czas AV lub dłużej, jeżeli wymaga tego UTR, i generuje impuls stymulacji komorowej zamykając pętlę częstoskurczu. Najczęściej trigerem PMT (przy efektywnym przewodzeniu wstecznym) są:

- nieskuteczna stymulacja przedsionkowa,

- dodatkowe pobudzenie komorowe,

- zaprogramowany zbyt długi czas AV.

W trakcie kontroli urządzenia wykluczono sterowanie załamkiem T po skutecznej stymulacji komorowej, natomiast w trakcie testu progu stymulacji okresowo występowało przewodzenie wsteczne z krótkim czasem VA.

Okresy szybkiej stymulacji komorowej, nawet trwające kilka sekund, mogą być odczuwane przez pacjenta i zgłaszane jako uczucie kołatania serca, ?zatykania?, ?pukania? w klatce piersiowej lub szyi. U prezentowanego pacjenta przyczyną 24-godzinnej rejestracji EKG, podczas której zaobserwowano blisko 160 epizodów jak na rycinie, były niepokojące pacjenta kołatania serca.

Oceniając kolejne zespoły QRS pod względem ewentualnej nieskuteczności stymulacji odnajdujemy trzy artefakty stymulacji przedsionkowej i 16 artefaktów stymulacji komorowej. Nie możemy mieć wątpliwości co do skuteczności stymulacji przedsionkowej ? po każdym artefakcie widać wyraźny załamek P. Co do stymulacji komorowej ? w środkowej części zapisu po bezpośrednio artefaktach stymulacji widzimy szerokie zespoły QRS o jednakowej morfologii, najpewniej wynik skutecznej stymulacji komorowej. Początkowo wątpliwość może budzić trzeci i dwa ostatnie zespoły QRS zapisu. Artefakty stymulacji znajdują się w trakcie trzeciego i ostatniego zespołu QRS, morfologia obu zespołów jest bardzo podobna do morfologii pierwszego czy dwugiego zespołu QRS ? można sądzić, że są to pobudzenia pseudozsumowane. Przedostatni zespół QRS jest nieco szerszy niż przewiedzione pobudzenia ? najpewniej jest to pobudzenie zsumowane. W powyższym zapisie nie odnajdujemy więc wykładników nieskutecznej stymulacji (ani przedsionkowej ani komorowej).

Algorytm rozpoznający PMT w urządzeniu firmy Biotronik ?zakłada? niemiarową stymulację komorową. Po pierwszej fazie PMT, kolejnych osiem ewolucji Vp-As z krótkim czasem VA (krótszym niż programowalne kryterium ? VA criterion), następuje faza potwierdzenia rozpoznania ? wydłużenie czasu AV w kolejnych trzech cyklach. W przypadku PMT odpowiednio wydłużają się kolejne cykle VV. Gdyby pobudzenie przedsionkowe nie było pobudzeniem wstecznym w pierwszym cyklu z wydłużonym czasem AV odpowiedniemu skróceniu uległby czas VA.

W trakcie kontroli skrócono czas AV eliminując substrat arytmii. W konsekwencji zwiększył się odsetek stymulacji komorowej jednak w kontrolnym 24-godzinnym monitorowaniu EKG większość stymulacji komorowej stanowiły pobudzenia zsumowane.