Migotanie i trzepotanie przedsionków w urządzeniach firmy Abbott (dawniej St. Jude Medical)

Migotanie i trzepotanie przedsionków w urządzeniach firmy Abbott (dawniej St. Jude Medical)

Urządzenia jednojamowe – komorowe (stymulatory VVI i ICDVR)

W urządzeniach jednojamowych z elektrodą umieszczoną w komorze (zarówno w stymulatorach jak i ICD) migotanie przedsionków rozpoznajemy jedynie na podstawie dużej zmienności cyklu pomiędzy kolejnymi sygnałami komorowymi. W zapisach z urządzenia pomocne są liczbowe wartości długości cyklu, umieszczone poniżej kanału markerów. Dodatkowo w ICD poza zapisem sygnałów z wnętrza komory mamy też na kanale dyskryminatorów zapis zbliżony do EKG powierzchniowego (Rycina poniżej). 

Ryc. 1. ICDVR – IEGM z epizodu AF zarejestrowanego w pamięci urządzenia. Liczby poniżej kanału markerów (strzałka niebieska) pokazują zmienność długości cyklu od 371 ms do ponad 600 ms. Zwolnienie rytmu z wydłużeniem cyklu do > 600 ms wyzwala stymulację komorową (strzałki szare)

Urządzenia dwujamowe (stymulatory DDD i ICDDR) i resynchronizujące (stymulatory – CRT-P i kardiowertery-defibrylatory – CRT-D). 

W urządzeniach dwujamowych rozpoznanie arytmii nadkomorowej jest duże łatwiejsze za sprawą zapisu sygnałów przedsionkowych. Potwierdzeniem prawidłowego odczytania arytmii przez urządzenie jest automatyczna zmiana trybów z DDD do DDI (Auto Mode Switch – AMS). Od tego momentu stymulacja komorowa (o ile jest potrzebna)  jest miarowa i odbywa się z częstością równą AMS Base Rate (częstość stymulacji w czasie arytmii przedsionkowej, wartość programowalna).

Ryc. 2. Stymulator dwujamowy. Pomimo braku zapisu IEGM z przedsionka nie ma wątpliwości, że stymulator zarejestrował migotanie przedsionków. Świadczy o tym zapis odczytu sygnałów, widoczny na kanale markerów przedsionkowych (strzałka czerwona). Miarowa stymulacja komorowa w czasie AF (strzałka niebieska) wskazuje na działanie urządzenia w trybie DDI (automatyczna zmiana trybów lub tryb na stałe zaprogramowany)
Ryc. 3. Kardiowerter-defibrylator dwujamowy (ICDDR). Zarówno na kanale sygnałów z przedsionka jak i kanale markerów przedsionkowych widoczny jest początek migotania przedsionków (strzałka czerwona). Przez kilka cykli stymulacja komór odbywa się w trybie DDD, zatem jest sterowana przedsionkami, a jej częstość jest ograniczona przez maksymalną częstość synchronizacji przedsionkowo-komorowej (Maximum Tracking Rate – MTR), zwaną w skrócie górną częstością przewodzenia. Po spełnieniu kryteriów detekcji AF (strzałka zielona) następuje automatyczna zmiana trybów do DDI (Auto Mode Switch – AMS, symbol wskazany przez niebieską strzałkę). W tym wypadku częstość własnego rytmu komór przekracza AMS Base Rate, zatem od chwili zmiany trybów nie widzimy stymulacji komorowej. 
Ryc. 4. Kardiowerter-defibrylator resynchronizujący (CRT-D). Zapis z epizodu trzepotania przedsionków. IEGM z przedsionka pokazuje sygnały o stałym cyklu i częstości ok. 210/min.  Stymulacja komór pozornie odbywa się w trybie DDD z przewodzeniem 2:1: na każde 2 sygnały z przedsionka (strzałki czerwone) przypada jeden wystymulowany zespół komorowy (strzałki szare). Pozornie – bo odstępy AS-BP mają różną długość (niebieskie prostokąty), co oznacza że w rzeczywistości stymulacja odbywa się niezależnie od rytmu przedsionków, a więc w trybie DDI. Prawidłową zmianę trybów potwierdzają symbole AMS (niebieska strzałka) widoczne na całym przebiegu zapisu. Szybka częstość stymulacji komorowej (obukomorowej) jest wynikiem działania sensora (Sensor Indicated Rate – SIR,  symbol zaznaczony kółkiem)
Ryc. 5. Kardiowerter-defibrylator resynchronizujący (CRT-D). Zapis z epizodu sklasyfikowanego przez urządzenie jako AF. W lewej części zapisu widoczna prawidłowa stymulacja resynchronizująca, wyzwalana sygnałami z przedsionka (sekwencje AS-BP). W pewnym momencie dochodzi jednak do przełączenia trybu do DDI (strzałka szara, symbole AMS) i utraty resynchronizacji (sekwencje AS-VS, strzałka niebieska). Powodem jest podwójne zliczanie sygnałów w przedsionku w każdej ewolucji ze stymulacją obukomorową. Jest to wynik nadmiernego wyczuwania w przedsionku (oversensing). Strzałka zielona pokazuje rzeczywisty sygnał z przedsionka (rytm zatokowy), strzałka czerwona – sygnał dodatkowy, związany z sygnałem z komory (zjawisko „przesłuchu”, czyli odczytywania sygnałów pochodzących z sąsiedniej jamy). Naprzemienność cykli i amplitud sygnałów z przedsionka stanowi dowód przeczący istnieniu AF w tym zapisie. Zwraca uwagę prawidłowe zliczanie sygnałów przedsionkowych w ewolucjach bez stymulacji (w IEGM – niższa amplituda sygnałów)