lek. Elżbieta Gadula-Gacek, dr hab. n. med. Mateusz Tajstra, prof. dr hab. Mariusz Gąsior
Co roku w Polsce implantuje się rocznie blisko 29 tys. kardiostymulatorów (PM, pacemaker), 8,5 tys. kardiowerterów-defibrytalorów (ICD, implantable cardioverter-defibrillator) oraz ponad 3,7 tys. urządzeń resynchronizujących z funkcją ICD (CRT-D, cardiac resynchronization therapy- defibrillator). Z powodu starzenia się społeczeństwa i wyższego odsetka przeżywalności populacja tych osób stale rośnie. Są to często pacjenci obciążeni schorzeniami wielonarządowymi, u których z biegiem czasu często pojawia się konieczność wykonania diagnostyki obrazowej.
Podczas gdy powszechnie wykonywane badania, takie jak zdjęcia rentgenowskie, ultrasonografia czy tomografia komputerowa, nie interfe- rują z pracą wewnątrzsercowych urządzeńwszczepialnych (CIEDs, cardiac implanta- ble electronic devices), w wielu przypad- kach konieczne jest wykonanie rezonansu magnetycznego (MRI, magnetic resonance imaging). Wpływ pola magnetycznego, gra- dientu magnetycznego i promieniowania radiowego (RF, radiofrequency) na CIEDs może powodować zaburzenia jego funkcji (przemieszczenie urządzenia, generowanie przepływu prądu przez elektrody mylnie odczytywane przez CIED jako własna czynność elektryczna lub groźna arytmia) oraz uszkadzać tkanki znajdujące się w bezpośrednim kontakcie z urządzeniem lub jego częściami, co może pogarszać wyczuwanie sygnałów i podwyższać próg stymulacji. CIED oraz elementy wszczepianych ukła- dów (np. elektrody) starszego typu uniemożliwiają wykonanie badania MRI. Ocenia się, iż około 8 mln ludzi posiada PM lub ICD nieoznaczony jako przystosowany do ba- dania MRI, co uważane było do tej pory za przeciwwskazanie do diagnostyki tego typu. W realnej rzeczywistości nawet w przypadku posiadania układu ?MR conditional? pacjenci często są dyskwalifikowani z badania.
Nowość ? układy pro-MRI
Od kilku lat pojawiły się CIED i elektrody, tzw. układy pro-MRI lub MRI condi- tional, które umożliwiają (po zastosowaniu odpowiednich środków bezpieczeństwa i specjalnie przygotowanego programu) wykonanie tego rodzaju diagnostyki. Poniższy artykuł został przygotowany na bazie konsensusu ekspertów 11 towarzystw kardiologicznych, onkologicznego i radiologicznego z 2017 r., a jego celem jest ułatwienie kwalifikacji lub dyskwalifikacji pacjentów do badania MR. Wskazania dotyczą badania MRI do 1,5 T (choć część urządzeń może być podda-na badaniu do 3 T).
Pracownia MRI powinna mieć wyznaczone cztery strefy. Strefa czwarta to pomieszczenie z aparatem MRI, w którym wykonuje się badania, stanowiące obszar największego ryzyka dla pacjenta i personelu. Metalowe przedmioty (wewnętrzne i zewnętrzne) nigdy nie powinny być wnoszone do strefy czwartej bez odpowiedniego ekranowania. Strefa trzecia to przestrzeń na zewnątrz pomieszczenia, w którym umieszczony jest aparat do MRI; w jej zakres wchodzi miejsce, gdzie pacjent jest przygotowywany do badania i sterownia. Strefa druga to recepcja i pomieszczenia przeznaczone do zbierania wywiadu i kwalifikacji pacjentów do badania. Strefa pierwsza to obszar do- stępny publicznie bez ograniczeń.
Najważniejsze informacje dot. chorych z CIEDs typu ?MR CONDITIONAL?
1. CIEDs powinny być określone jako ?MRI conditional? tylko jeśli oznaczone są odpowiednim oznakowaniem, posiadają możliwość zaprogramowania trybu pracy ?MR mode? oraz spełnione są określone warunki pracy określone dla danego urządzenia (kla- sa I, poziom A).
UWAGA! CIEDs i elektrody określone jako ?MR conditional? różnych producentów połączone w jeden układ NIE MOGĄBYĆ ROZWAŻANE jako ?MR conditional?! Pacjenci, którzy mają aktualny układ CIED określony jako ?MR conditional?, ale jedno- cześnie posiadają pozostawione poprzednio wszczepione elektrody, przedłużki, adaptery, pozostawione części elektrod, złamane elektrody lub elektrody epikardialne powinni być kwalifikowani do badania MR jak osoby, które posiadają CIED nieprzystosowane do badania MR.
2. Badanie MRI u chorego posiadającego CIED ?MR conditional? powinno być wykonywane tylko zgodnie z odpowiednio przygotowanym protokołem obowiązującym w danym ośrodku oraz po zapewnieniu odpowiednich warunków (klasa I, poziom B). Standaryzowany protokół badania powinien zostać przygotowany wspólnie ze współpracującymi w danym ośrodku eks- pertami: radiologiem wykonującym badanie MR oraz kardiologiem zajmującym się CIEDs.
3. Zaleca się monitorowanie EKG i puloksymetrii u chorych z CIEDs ?MR conditional? przez cały czas dostosowania programowania urządzenia do badania MRI (klasa I, poziom C).
4. Przez cały okres badania powinien byćmożliwy kontakt audiowizualny z pacjentem.
5. Wszystkie zabiegi resuscytacyjne i terapeutyczne, łącznie z wymagającymi użycia monitora/defibrylatora zewnętrznego, programatora i innych urządzeń nieprzystosowanych do pracy w pobliżu aparatu MR, powinny być wykonywane po przewiezieniu pacjenta poza strefę czwartą (klasa I, poziom C).
6. Zaleca się, by w czasie badania pacjenta z CIED ?MR conditional? personel wykwalifikowany w programowaniu CIEDs był dostępny zgodnie z informacją zawartą w protokole (sposób kontaktu z dedykowanymi osobami ? nie ma potrzeby, żeby osoby te znajdowały się przy chorym w trakcie badania) (klasa I, poziom C).
7. Wykonywanie badania MRI wydaje sięuzasadnione u chorych z CIEDs ?MR conditional? z krótszym czasem od wszczepienia niż minimalny okres zdefiniowany dla danego urządzenia i może być wykonany jeśli korzyść z badania przeważa nad ryzykiem (klasa IIA, poziom C).
Zalecenia producentów warunkujące uzyskanie przez układ statusu ?MR conditional? zalecają okres latencji 6 tygodni od wszczepienia. Zgodnie z aktualnym konsensusem większość elektrod zawiera niewystarczającą ilość materiałów ferroma- gnetycznych, żeby mogły istnieć teoretyczne przeciwwskazania do badania MRI u chorych ze świeżo implantowanym układem.
Najważniejsze informacje dot. chorych z CIEDs typu ?MR NONCONDITIONAL?
CIEDs określane jako ?MR nonconditional? to wszystkie systemy CIEDs inne niżoznakowane jako ?MR conditional?. Są to układy, w których generator oznaczono jako ?MR conditional? połączone z elektrodami bez tego oznaczenia oraz systemy typu ?MR conditional? niespełniające wszystkich określonych warunków, np. u chorych z pozostawionymi elektrodami.
1. Wykonanie badania MRI u chorych z CIEDs typu ?MR nonconditional? jeśli nie ma obecnych złamanych, nasierdziowych lub pozostawionych elektrod, badanie MRI jest najodpowiedniejszym badaniem w danym schorzeniu oraz istnieje odpowiedni protokół badania w danym ośrodku z wyznaczonym radiologiem wykonującym tego typu badania MRI i lekarzem biegłym w obsłudze CIEDs (klasa IIa, poziom B).
Standardowy protokół badania obejmujący ścisłą współpracę oraz określający politykę postępowania w danym ośrodku powinien wyraźnie precyzować kryteria włączenia i wyłączenia, zakres odpowiedzialności poszczególnych członków perso- nelu oraz sekwencje czynności koniecznych do bezpiecznego przeprowadzenia badania z odpowiednią ?checklistą?. Protokół za- proponowany przez autorów konsensusu jest dostępny w załączniku 1. Obecnie brak wystarczających danych odnośnie przeprowadzania badania MRI u chorych ze złamanymi, pozostawionymi lub nasierdziowymi elektrodami. Czasowe elektrody nasierdziowe pozostawione po zabiegach kardiochirurgicznych, które zostały częścio- wo usunięte, nie są uważane za elektrody pozostawione.
2. Wykonywanie badania MRI wydaje sięuzasadnione u chorych z CIEDs ?MR nonconditional? bezpośrednio po implantacji urządzenia i może być wykonane jeśli jest klinicznie uzasadnione (klasa IIA, poziom B).
3. U chorych z CIEDs ?MR nonconditional? uzasadnione wydaje się powtarzanie badania MRI jeśli jest to konieczne, bez określonego limitu czasowego pomiędzy kolejnymi badaniami lub maksymalnej ilości wykonanych badań MRI (klasa IIa, poziom C) .
4. Zaleca się, aby u chorych z CIEDs ?MR nonconditional? przeprowadzać kontrolę CIED bezpośrednio przed i po badaniu z udokumentowaniem progów stymulacji, amplitudy fal P i R i oporów elektrod przy użyciu standaryzowanego protokołu (I B).
Woltaż baterii powinien zostać określony bezpośrednio przed badaniem, tak aby zidentyfikować urządzenia bliskie ERI lub całkowitego wyładowania, gdyż CIED są wtedy bardziej narażone na zaburzenia w dostarczaniu prądu o koniecznych do stymulacji parametrach, awarie pamięci, zmiany w zaprogramowanych parametrach oraz częściowy lub całkowity reset w czasie badania MRI. Programowanie konieczne na czas przeprowadzenia badania MRI oraz interogacja urządzenia (głowicą lub teleme- tryczna) może powodować czasowy spadek woltażu baterii i jego ponowne wyrównanie w ciągu kilku tygodni.
5. Defibrylator/monitor z funkcją czasowej stymulacji przezskórnej oraz programator CIEDs odpowiedniego producenta powinny być natychmiast dostępne w miejscu przylegającym bezpośrednio do pracowni MRI w czasie kiedy CIED jest przeprogramowany na czas badania (klasa I, poziom B).
6. Zaleca się monitorowanie EKG i puloksymetrii u chorych z CIEDs ?MR nonconditional? przez cały czas przeprogramo- wania urządzenia do badania MRI (klasa I, poziom B).
Przez cały okres badania powinien być możliwy kontakt audiowizualny z pacjentem.
7. Wskazane jest, aby podczas całego okresu przeprogramowania ?MR nonconditional? CIED na czas badania MRI pacjentowi towarzyszył personel przeszkolony w ACLSłącznie z masażem pośrednim serca, rozpoznaniem arytmii, wykonaniem defibrylacji zewnętrznej i zastosowania czasowej stymulacji przezskórnej, aż do czasu przywrócenia poprzedniego programowania, oceny stanu chorego i określenia go jako stabilny i niewymagający monitorowania (klasa I, poziom B).
8. Wskazane jest, aby podczas całego okresu przeprogramowania ?MR nonconditional?
CIED na czas badania MRI u chorych zależnych od stymulacji (PM lub ICD):
a) personel biegły w programowaniu CIED był obecny w czasie badania MRI,
b) lekarz z umiejętnością założenia przezżylnej elektrody do stymulacji czasowej był natychmiast dostępny w pracowni MRI.c) lekarz biegły w bezpośrednim programowaniu CIED był natychmiast dostępny w pracowni MRI (klasa I, poziom B).
9. Wskazane jest, aby podczas całego okresu przeprogramowania ?MR nonconditional? CIED na czas badania MRI u chorych niezależnych od stymulacji (PM lub ICD):
a) personel biegły w programowaniu CIED był obecny w czasie badania MRI,
b) lekarz biegły w bezpośrednim programowaniu CIED był natychmiast dostępny w pracowni MRI (klasa I, poziom B).
10. Zaleca się, żeby u pacjentów z CIEDs typu ?MR nonconditional? zależnych od stymulacji programować stymulację asyn- chroniczną z dezaktywacją zaawansowanych funkcji adaptacyjnych na czas badania MRI, a częstość stymulacji powinna zostaćdobrana w sposób pozwalający na uniknięcie stymulacji współzawodniczącej z własnym rytmem pacjenta (klasa I, poziom B).
Jeśli w CIED aktywna jest jedynie elek- troda przedsionkowa i stymulacja asynchroniczna przedsionka (A00) jest niedostępna, urządzenie może zostać zaprogramowane według uznania lekarza biegłego w CIED lub pacjent jest dyskwalifikowany z badania MRI.
11. Detekcja i terapia arytmii wszelkiego rodzaju powinny zostać zdezaktywowane przed badaniem MRI (klasa I, poziom B).
U pacjentów zależnych od stymulacji i ICD typu ?MR nonconditional? może nie być możliwe zaprogramowanie terapii asyn- chronicznej czy dezaktywowanej terapii i detekcji arytmii, co uniemożliwia wykonanie badania MRI.
12. Lekarz (najczęściej radiolog, na którym spoczywa odpowiedzialność za wykonanie badania MR, odpowiedzialny za bezpieczeństwo i nadzorowanie badańw pracowni MRI (włączając w to podawanie leków i środków kontrastowych) po- winien zostać poinformowany i świadomy faktu, że pacjent posiada CIED typu ?MR nonconditional? (klasa I, poziom C).
Ścisła współpraca lekarza kierującego na badanie, radiologa odpowiedzialnego za nadzorowanie bezpieczeństwa w pracowni MR oraz kardiologa biegłego w programowaniu.
CIEDs jest niezbędna do przeprowadzenia badania MRI u chorego z CIED typu ?MR nonconditional?.
13. Wskazane jest kontynuowanie monitorowania EKG i pulsoksymetrii do czasu przywrócenia odpowiedniego programowania CIED u pacjentów z urządzeniami typu ?MR nonconditional? (klasa I, poziom C).
14. Wszystkie zabiegi resuscytacyjne i terapia, włącznie z użyciem zewnętrznego defibrylatora/monitora, programatora oraz jakiegokolwiek innego urządzenia niemogącego znajdować się w pomieszczeniu MRI, powinny być przeprowadzane po przewiezie- niu chorego poza strefę 4 (klasa I, poziom C).
15. U pacjentów z CIEDs typu ?MR nonconditional? niezależnych od stymulacji urządzenie powinno zostać zaprogramowane do trybu niepowodującego stymulacji (0V0, 0D0) lub trybu wstrzymującego stymulację(DDI, VVI) z dezaktywacją zaawansowanych i adaptacyjnych funkcji urządzenia na czas wykonania badania MRI (klasa IIa, po- ziom B). Jeśli programowanie niepowodujące stymulacji nie jest możliwe, CIED może zostać przestawione na tryb wstrzymujący stymulację lub asynchroniczny z ustawieniem impulsu stymulacji o jak najniższej wartości i potwierdzeniem, iż impulsy te nie wywołują stymulacji współzawodniczącej z rytmem własnym pacjenta.
16. U chorych z CIED typu ?MR noncondi- tional? i niezależnych od stymulacji wydaje się uzasadnione programowanie trybu asynchronicznego (VOO/DOO) z dezaktywacją zaawansowanych i adaptacyjnych funkcji urządzenia na czas wykonania badania MRI i częstość stymulacji powinna zostać do- brana w sposób pozwalający na uniknięcie stymulacji współzawodniczącej z własnym rytmem pacjenta (klasa IIa, poziom C). Do- tyczy to głównie pacjentów z CRT, u których czasowa dezaktywacja stymulacji obu komorowej może prowadzić do poważnych konsekwencji klinicznych.
17. U pacjentów z CIEDs typu ?MR non- conditional? uzasadnione jest zaplanowa- nie kontroli urządzenia w ciągu tygodnia od badania MRI w przypadku: wzrostu progu stymulacji o >_1_V, spadku sensingu o >_50%, zmiany oporu elektrody stymu- lującej o >_50_? lub defibrylującej o > 5_?(klasa IIa, poziom C). Jeśli w interrogacji urządzenia po badaniu MRI nie odnotowano podobnych zmian, CIED może byćw dalszym ciągu kontrolowane według rutynowego schematu.
Uwagi
Warto zauważyć, iż dokument nie określa żadnych wartości parametrów stymulacji (amplitudy i szerokości impulsu stymulacji), które stanowiłyby punkt odcięcia dyskwalifikujący pacjentów z CIEDs od badania MRI. W urządzeniach typu ?MR conditional? wartości te określane są przed producen- tów na 2 V@0,4 ms, co może być trudne do uzyskania zwłaszcza u pacjentów z CRT-D i ischemiczną etiologią niewydolności serca.
Wydaje się rozsądne, żeby na czas badania MRI istniała możliwość zaprogramowania impulsu minimum o 1 V wyższego niż wynosi próg stymulacji, należy jednak pamię- tać, iż niedostosowanie się do zaleceń producenta sprawia, że system przestaje miećstatus ?MR conditional?.
