Na co zwracam uwagę podczas implantacji elektrody stymulującej lewą odnogę pęczka Hisa

Dynamiczny rozwój stymulacji układu bodźco-przewodzącego (ang. CSP – Conduction System Pacing) powoduje, że coraz więcej lekarzy zajmujących się implantacją urządzeń stymulujących za cel zabiegu stawia sobie osiągnięcie fizjologicznego toru depolaryzacji komór.

„Wpięcie” się elektrodą w system His-Purkinje daje możliwość wykorzystania gęsto rozgałęzionego układu przewodzącego, uzyskując prawdziwie wielopunktową, fizjologiczną stymulację serca. Konwencjonalna stymulacja miokardialna, biwentrykularna czy kilkupunktowa może co najwyżej zbliżyć nas do fizjologii. Obecnie najpopularniejszą metodą stymulacji fizjologicznej jest stymulacja lewej odnogi pęczka Hisa (ang. LBBP – Left Bundle Branch Pacing). Mimo że stymulacja pęczka Hisa (ang. HBP – His Bundle Pacing) jest teoretycznie „idealnym” miejscem stymulacji, technika ta posiada pewne ograniczenia. Zabieg implantacji jest trochę bardziej wymagający, a osiągnięcie pęczka Hisa przy pomocy obecnie dostępnych narzędzi może być trudne wśród chorych ze znacznie poszerzonymi jamami serca. Dodatkowo operator musi liczyć się z pewnymi ograniczeniami metody w zakresie wyczuwania – niskie wartości fali R, możliwość oversensingu sygnału przedsionkowego lub Hisa, undersensing sygnału komorowego. Wyższy próg skutecznej stymulacji pęczka Hisa bezpośrednio po implantacji lub jego narastanie w czasie obserwacji odległej może prowadzić do konieczności szybszej wymiany urządzenia z powodu wyczerpania baterii. Wydłużony odstęp HV, brak możliwości korekcji bloku odnogi lub wystąpienie bloku poniżej pęczka Hisa naturalnie skłania do konwersji do LBBP. Ostatnim problemem jest raportowana częstsza konieczność rewizji i repozycji elektrod, które według różnych źródeł mogą sięgać ok. 7%¹. 

Mimo relatywnie wczesnego etapu rozwoju LBBP i braku dużych, randomizowanych badań klinicznych w literaturze można znaleźć publikacje wskazujące, że stymulacja lewej odnogi pęczka Hisa umożliwia uniknięcia typowych powikłań stymulacji prawokomorowej, a nawet obniżenia śmiertelności². Co istotne, stymulacja fizjologiczna może być stosowana nie tylko jako terapia w bradykardii, ale także jako alternatywa dla klasycznych, biwentrykularnych układów resynchronizujących (ang. CRT – Cardiac Resynchronization Therapy) w niewydolności serca. Skuteczna stymulacja LBBP może pozwolić osiągnąć nawet lepsze rezultaty elektrokardiograficzne, echokardiograficzne, a także kliniczne niż klasyczne CRT^{3, 4}. Niezależnie od grupy wskazań kluczowym elementem zabiegu LBBP jest potwierdzenie skutecznej stymulacji lewej odnogi pęczka Hisa. Chodzi o umiejętne rozróżnienie pomiędzy stymulacją przegrody międzykomorowej w okolicy lewej odnogi pęczka Hisa (ang. LVSP – Left Ventricular Septal Pacing), a jego bezpośrednią aktywacją – LBBP. Nie zawsze bywa to oczywiste, szczególnie wśród chorych z zaburzeniami przewodnictwa śródkomorowego (ang. IVCD – IntraVentricular Conduction Disease) oraz bez własnego rytmu. Różnice pomiędzy LVS a LBBP mogą być na pierwszy rzut oka niewielkie. 

Zabieg implantacji układu stymulującego LBB jest relatywnie prosty i bezpieczny. Wczesne powikłania są rzadkie. Technikę LBBP po raz pierwszy opisał W. Huang, przedstawiając krok po kroku etapy implantacji⁵. Od tego czasu w literaturze pojawiają się regularnie kolejne opracowania dotyczące poszczególnych etapów implantacji⁶. Z uwagi na ograniczenia edytorskie poniżej przedstawione zostaną wybrane elementy zabiegu, na które warto zwrócić uwagę podczas implantacji, szczególnie w pierwszym etapie zbierania doświadczeń ze stymulacją fizjologiczną.

1. Rytm

Implantując układ LBBP pacjentom z zaawansowanymi zaburzeniami przewodnictwa AV (bloki dystalne), z rytmami zastępczymi oraz u chorych z LBBB należy zachować pewną przezorność/ostrożność. Podczas wprowadzania koszulki dostarczającej elektrodę do RV, można przypadkowo uderzyć w pęczek Hisa lub oprzeć się koszulką w czasie implantacji elektrody. Może to doprowadzić do bloku całkowitego, najczęściej przejściowego. Warto w tym wypadku zapewnić sobie możliwość stymulacji, np. czasowo wprowadzając elektrodę przedsionkową do komory. Back up w postaci VVI 30/min pozwala spokojnie skupić się na osiągnięciu i weryfikacji punktu końcowego zabiegu – LBBP.

2. Pacemapping

Ważnym momentem implantacji elektrody jest wybór dobrego miejsca na przegrodzie międzykomorowej, w którym zaczniemy wkręcać elektrodę. Stymulując w trybie unipolarnym z helisy (katoda), pozycjonujemy elektrodę w oparciu o morfologię wystymulowanego QRS. Dodatnia amplituda QRS w odprowadzeniu II oraz optymalnie ujemna w III połączona z zazębienem o charakterze litery „W” w V1 są dobrymi wyznacznikami miejsca rozpoczęcia rotacji. W sytuacji, kiedy wychylenie amplitudy QRS w II i III jest dodatnie, możemy oczekiwać osiągnięcia stymulacji przedniej wiązki. W sytuacji przeciwnej, tj. negatywnej amplitudy odprowadzeń, elektroda może depolaryzować tylną wiązkę lewej odnogi pęczka Hisa. Zasadniczo im bardziej proksymalna stymulacja lewej odnogi, tym lepiej, choć czasami może być to trudne technicznie. Osiągnięcie normogramu w końcowym efekcie stymulacji to dobry efekt zabiegu⁷.

3. Drilling

Prostopadłe ustawienie cewnika doprowadzającego w stosunku do przegrody powinno skutkować łatwą penetracją elektrodą przegrody międzykomorowej. Postęp elektrody najlepiej obserwować w LAO. Korzystnie jeśli elektroda w tej projekcji skierowana jest „na godzinę 14:00”. Jeśli kolejne obroty nie przynoszą efektu elektrycznego, czyli pojawienia się załamka R w V1 w monitorowanym zapisie EKG, nie należy uporczywie kręcić elektrodą. Może to wywołać efekt rozwiercenia kanału obejmującego elektrodę, tzw. drilling, a to skutkować konsekwencjami w postaci niestabilności elektrody, a także jej potencjalnej dyslokacji⁸.

4. Perforacje

Uzyskanie LBBP wiąże się z osiągnięciem przez elektrodę strefy podwsierdziowej przegrody międzykomorowej od strony lewej komory (ang. LV – Left Ventricle). Nierzadko zdarza się, że w przebiegu zbyt dużej ilości obrotów dochodzi do częściowej perforacji (protruzja helisy do LV) lub całkowitej (przejścia elektrody do LV). To powikłanie należy umieć rozpoznać z uwagi na potencjalne ryzyko zakrzepowo-zatorowe w obserwacji długoterminowej. Perforacja wiąże się najczęściej ze wzrostem progu stymulacji lub jej utratą, w częściowej perforacji stymulacja może być zachowana nawet w 80% przypadków⁹. Pomocnym parametrem do monitorowania zagrażającej perforacji jest impedancja. W czasie wkręcania elektrody wartości oporności stopniowo rosną, aby nieznacznie spaść w momencie osiągnięcia przestrzeni podwsierdziowej – ok. 100 Ohm. Nagły spadek > 200 Ohm lub spadek poniżej 450 Ohm może sugerować perforację⁹. Dużą wartość ma także obserwacja prądu uszkodzenia i niefiltrowanego elektrogramu unipolarnego. Zmiana morfologii i amplitudy sygnału na RS, rS lub QS wraz ze spadkiem amplitudy prądu uszkodzenia świadczy o częściowej lub całkowitej perforacji⁹. W tym momencie należy usunąć elektrodę i podjąć próbę implantacji w innym miejscu. Lekkie „podciągnięcie” elektrody z powrotem w okolicę LBB jest niezalecane.

5. V6 RWPT oraz V6-V1

RWPT (ang. R-Wave Peak Time) mierzony od początku QRS do jego szczytu w odprowadzeniu V6 wyraża szybkość, z jaką dochodzi do aktywacji epikardium ściany bocznej lewej komory. Zatem u pacjentów z prawidłowym przewodzeniem (nonLBBB) stymulacja lewej odnogi pęczka Hisa nie powinna odbiegać w zakresie RWPT od rytmu natywnego (< 10 ms), co wyznacza punkt końcowy zabiegu. Najczęściej wiąże się to z osiągnięciem czasu aktywacji < 75 ms (mierzonym od artefaktu stymulacji) z nagłym skróceniem RWPT o 10-15 ms podczas przejścia LVSP -> LBBP¹⁰. Obecność LBBB, IVCD (ang. IntraVentricular Conduction Delay) lub brak rytmu własnego sprawia pewne trudności w ocenie w ustaleniu referencyjnej wartości RWPT. Można przyjąć, że osiągnięcie RWPT < 80 ms w tej grupie chorych potwierdza aktywację via LBBB¹⁰, choć znaczne poszerzenie lewej komory, wolniejsza propagacja fali depolaryzacji przez uszkodzony układ His-Purkinje czy wyjściowa latencja stymulacji może prowadzić do wydłużenia tego czasu, nie przekreślając skutecznej LBBP. 

V6-V1, odstęp czasowy pomiędzy szczytem załamka R w V6 i V1, to parametr pomocniczy w potwierdzeniu LBBP. Stanowi alternatywną referencję czasową, mniej zależną od ww. czynników wpływających na V6 RWPT. Skuteczna aktywacja LBB powoduje, że prawa komora jest zawsze opóźniona w stosunku do lewej. Wyraża się to różnicą w czasach aktywacji obu komór – lewej (V6) i prawej (V1). Jeśli różnica pomiędzy aktywacjami obu komór jest niewielka, oznacza to że są one aktywowane równocześnie, co przeczy bezpośredniej aktywacji LBB. Jeśli V6-V1 > 40 ms, wtedy nawet przy wydłużonym V6 RWPT możemy myśleć o LBBP¹¹.

6. Manewry uwzględniające różnice w progach stymulacji

Najczęstszą formą stymulacji osiągniętej bezpośrednio po wkręceniu elektrody jest nieselektywna stymulacja lewej odnogi pęczka Hisa. Jest do fuzja LVSP oraz selektywnej stymulacji lewej odnogi. Jedną z metod potwierdzenia LBBP jest próba rozbicia tych dwóch składowych. Można do tego wykorzystać różnicę w progach stymulacji mięśniówki i układu HP. Dokonując zwykłego pomiaru progu stymulacji, można obserwować zmianę morfologii wystymulowanego QRS z nieselektywnego na selektywny. Jeśli mamy sytuację, w której dochodzi do zmiany na stymulację miokardialną i nsLBBP ma miejsce tylko przy dużym prądzie, najpewniej trzeba rozważyć ostrożne „dokręcenie” elektrody. Należy dodać, że różnica w progach nie zawsze jest obecna i z czasem się zaciera (35-70% okołozabiegowo, 18-30% ambulatoryjnie)¹¹.

7. Manewry uwzględniające różnice w czasach refrakcji

Skuteczną aktywację lewej odnogi pęczka Hisa można również wykazać, uwypuklając pewne właściwości czasów refrakcji tkanki mięśniowej i układu HP. Czas refrakcji miokardium jest pochodną częstości poprzedzających ewolucji QRS, natomiast czas refrakcji lewej odnogi pęczka Hisa jest w głównej mierze zależny od bezpośrednio poprzedzającego pobudzenia.

Stosując różne manewry stymulacyjne, szczególnie uzyskując selektywną stymulację LBB, można w sposób dobitny potwierdzić skuteczną stymulację lewej odnogi pęczka Hisa^11-12. Umiejętność potwierdzenia LBBP powinien wyrobić w sobie każdy operator. Wszystkie pomiary elektrokardiograficzne oraz stymulacyjne manewry różnicujące są szczegółowo omówione w przekrojowej pracy prof. M. Jastrzębskiego w AER (Arrythmia and Electrophysiology Review)¹¹.

8. Potencjał lewej odnogi pęczka Hisa

Pojawienie się w zapisie z elektrody stymulującej potencjału pęczka lewej odnogi jest dobrym prognostykiem osiągnięcia docelowego miejsca implantacji. Zdarzają się jednak sytuacje, w których jego obecność nie przekłada się na „capture” lewej odnogi. Często obserwuje się też takie, w których osiągamy LBBP bez widocznej obecności potencjału. Nie możemy też oczekiwać obecności potencjału w grupie pacjentów w LBBB. A zatem obecność LBB jest wygodnym markerem do rozpoczęcia pomiaru RWPT w odprowadzeniu V6, ale nie przesądza o skuteczności zabiegu.

Autor tego krótkiego tekstu nie czuje się kompetentny, żeby generalizować nad przyszłością stymulacji, w tym fizjologicznej, ale doświadczenia własne (i zespołu) z tym rodzajem pacingu są więcej niż pozytywne. Po uzyskaniu sprawności w implantacji HB i LBBP ciężko wrócić do binarnego świata konwencjonalnej stymulacji – działa, nie działa. LBBP wychodzi naprzeciw pewnym ograniczeniom HBP i jest w zasięgu każdego operatora. Warto nabyć umiejętność zastosowania stymulacji fizjologicznej i mieć możliwość wdrożenia jej w grupie chorych wymagających dużego odsetka stymulacji, w szczególności tych z upośledzoną funkcją skurczową lewej komory – < 50%. Obecnie nie istnieje jedna metoda potwierdzająca bezpośrednią aktywację lewej odnogi pęczka Hisa, ale posiłkując się ww. kryteriami, można z dużym prawdopodobieństwem osiągnąć cel zabiegu. 

1. Keene D., Arnold A.D., Jastrzębski M., Burri H., Zweibel S., Crespo E., Chandrasekaran B., Bassi S., Joghetaei N., Swift M., Moskal P., Francis D.P., Foley P., Shun-Shin M.J., Whinnett Z.I.: His bundle pacing, learning curve, procedure characteristics, safety, and feasibility: Insights from a large international observational study. J Cardiovasc Electrophysiol. 2019 Oct;30(10):1984-1993. doi: 10.1111/jce.14064. Epub 2019 Aug 2. PMID: 31310403; PMCID: PMC7038224.
2. Sharma P.S., Patel N.R., Ravi V., Zalavadia D.V., Dommaraju S., Garg V., Larsen T.R., Naperkowski A.M., Wasserlauf J., Krishnan K., Young W., Pokharel P., Oren J.W., Storm R.H., Trohman R.G., Huang H.D., Subzposh F.A., Vijayaraman P.: Clinical outcomes of left bundle branch area pacing compared to right ventricular pacing: Results from the Geisinger-Rush Conduction System Pacing Registry. Heart Rhythm. 2021 Sep 3:S1547-5271(21)02102-0. doi:10.1016/j.hrthm.2021.08.033.
3. Vijayaraman P., Ponnusamy S., Cano Ó., Sharma P.S., Naperkowski A., Subsposh F.A., Moskal P., Bednarek A., Dal Forno A.R., Young W., Nanda S., Beer D., Herweg B., Jastrzebski M.: Left Bundle Branch Area Pacing for Cardiac Resynchronization Therapy: Results From the International LBBAP Collaborative Study Group. JACC Clin Electrophysiol. 2021 Feb;7(2):135-147. doi: 10.1016/j.jacep.2020.08.015. Epub 2020 Oct 28. PMID: 33602393.
4. Wu S., Su L., Vijayaraman P., Zheng R., Cai M., Xu L., Shi R., Huang Z., Whinnett ZI, Huang W.: Left Bundle Branch Pacing for Cardiac Resynchronization Therapy: Nonrandomized On-Treatment Comparison With His Bundle Pacing and Biventricular Pacing. Can J Cardiol. 2021 Feb;37(2):319-328. doi: 10.1016/j.cjca.2020.04.037. 
5. Weijian Huang, Xueying Chen, Lan Su, Shengjie Wu, Xue Xia, Pugazhendhi Vijayaraman: A beginner’s guide to permanent left bundle branch pacing, Heart Rhythm, Volume 16, Issue 12,2019,Pages 1791-1796, ISSN 1547-5271, https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2019.06.016.
6. Padala S.K., Ellenbogen K.A.: Left bundle branch pacing is the best approach to physiological pacing. Heart Rhythm O2. 2020 Apr 27;1(1):59-67. doi: 10.1016/j.hroo.2020.03.002. PMID: 34113859; PMCID: PMC8183895.
7. Ponnusamy S.S., Vijayaraman P.: Axis deviation in nonischemic cardiomyopathy with left bundle branch block: Insights from left bundle branch pacing. J Cardiovasc Electrophysiol. 2022 Feb;33(2):318-321. doi: 10.1111/jce.15334. Epub 2021 Dec 23. PMID: 34921478.
8. Jastrzębski M., Moskal P., Hołda M.K., Strona M., Bednarek A., Kiełbasa G., Czarnecka D.: Deep septal deployment of a thin, lumenless pacing lead: a translational cadaver simulation study. Europace. 2020 Jan 1;22(1):156-161. doi: 10.1093/europace/euz270. PMID: 31722391.
9. Ponnusamy S.S., Basil W., Vijayaraman P.: Electrophysiological characteristics of septal perforation during left bundle branch pacing. Heart Rhythm. 2022 Jan 20:S1547-5271(22)00033-9. doi: 10.1016/j.hrthm.2022.01.018.
10. Jastrzębski M., Kielbasa G., Curila K., et al. Physiology-based electrocardiographic criteria for left bundle branch capture. Heart Rhythm 2021;18:935–943. https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2021.02.021; PMID: 33677102.
11. Jastrzębski M.: ECG and Pacing Criteria for Differentiating Conduction System Pacing from Myocardial Pacing. Arrhythm Electrophysiol Rev. 2021 Oct;10(3):172-180. doi: 10.15420/aer.2021.26. PMID: 34777822; PMCID: PMC8576513.
12. Jastrzębski M.: Permanent left bundle branch pacing: What is the mechanism of divergent responses during programmed stimulation? J Cardiovasc Electrophysiol. 2020.