(Nie)drożność żyły ramienno-głowowej lewej a rozbudowa układu CRT-P do CRT-D

82-letni mężczyzna z wszczepionym w 2022 roku resynchronizującym układem stymulującym serce (VVI-CRT-P) z powodu napadowego całkowitego bloku przedsionkowo-komorowego w obrębie utrwalonego migotania przedsionków oraz innymi licznymi obciążeniami internistycznymi został przyjęty na Oddział Kardiologiczny rejonowego szpitala z powodu utrwalonego częstoskurczu komorowego (VT). Po zastosowaniu bolusa amiodaronu wykonano skuteczną kardiowersję elektryczną VT. W wykonanej koronarografii nie stwierdzono istotnych zmian w tętnicach wieńcowych. Pacjenta zakwalifikowano do rozbudowy układu CRT-P do CRT-D w prewencji wtórnej. Próba doszczepienia elektrody defibrylującej okazała się nieskuteczna ze względu na niedrożność lewej żyły podobojczykowej. Pacjenta przekazano do naszej Kliniki w celu usunięcia dotychczasowego układu i wszczepienia CRT-D po odzyskaniu dostępu naczyniowego. Ze względu na wiek, liczne obciążenia internistyczne oraz preferencje pacjenta podjęto kolejną próbę doszczepienia elektrody defibrylującej. Nakłuto przezskórnie lewą żyłę pachową i wykonano wenografię, w której uwidoczniono niedrożność układu żylnego od poziomu połączenia lewej żyły podobojczykowej z lewą żyłą szyjną wewnętrzną do połączenia lewej żyły ramienno-głowowej z żyłą główną górną (Film 1.).

Przy użyciu prowadnika hydrofilnego 0,035’’ Terumo Glidewire (Terumo Medical Corporation, USA) pokonano długą niedrożność. Prowadnik wymieniono przez rozszerzacz koszulki naczyniowej 7F na standardowy prowadnik hemodynamiczny, jednak ze względu na wąski, długi kanał nie udało się przeprowadzić koszulki. Prowadnik hemodynamiczny 0,035’’ wymieniono na prowadnik hydrofilny wieńcowy 0,014’’ (Whisper, Boston Scientific, USA). Wykonano angioplastykę naczynia – przy użyciu cewnika balonowego NC 4,0 x 12 mm (NC Solarice, Medtronic, USA). Wykonano liczne kolejne dylatacje od strony żyły głównej górnej w kierunku żyły pachowej, uzyskując poszerzenie światła kanału w żyle ramienno-głowowej i podobojczykowej (Ryc. 2. A-D).

Ponownie wprowadzono prowadnik hemodynamiczny 0,035’’, a następnie 10-frenczową koszulkę (CPS Direct Universal, Abbott, USA). Przez koszulkę implantowano najwęższą dostępną na rynku 7-frenczową elektrodę defibrylującą Durata 65 cm (Abbott, USA). Do elektrody defibrylującej oraz dotychczasowej elektrody lewokomorowej podłączono kardiowerter-defibrylator Rivacor 5 HF-T QP (Biotronik, Niemcy). Dotychczasową elektrodę komorową zabezpieczono „kapturkiem” i umocowano w loży. W kontrolnym RTG klatki piersiowej nie stwierdzono powikłań (Ryc. 3.).

W kolejnej dobie pacjent został wypisany do domu z obecnym krwiakiem loży o umiarkowanym nasileniu – bez narastania, a następnie ze stopniową rezolucją w czasie obserwacji w warunkach ambulatoryjnych. W kontroli pohospitalizacyjnej obserwowano 97% odsetek stymulacji obukomorowej, bez epizodów VT/VF.