Nieprawidłowe markery VF

Poniższy IEGM został zakwalifikowany przez urządzenie jako nieprawidłowy pomiar progu na elektrodzie przedsionkowej. Taki też alert pojawił się w systemie Home Monitoring.

Poniżej parametry urządzenia:

Proszę zwrócić uwagę na znaczniki, jakie pojawiają się na elektrodzie prawokomorowej – urządzenie nieprawidłowo wyczuwa bardzo krótkie interwały i rozpoznaje migotanie komór (interwał 132ms, czyli rytm 450/min). Widać jednak, że interwał między zdarzeniami komorowymi jest znacznie większe (prawie sekunda)

Dlaczego tak się dzieje i czy taka detekcja może spowodować nieadekwatne terapie?

Przede wszystkim należy zaznaczyć, że taki epizod nie spowoduje nieadekwatnych terapii urządzenia, ponieważ nigdy nie zostanie spełnione kryterium licznika (w powyższym wypadku 24 z 30).

W czasie powyższego epizodu urządzenie mierzy próg stymulacji na elektrodzie przedsionkowej. Podczas tego pomiaru stymulacja komór zachodzi wyłącznie z elektrody lewokomorowej (LV only mode) – dzieje się tak tylko na czas pomiaru.

W czasie normalnej pracy urządzenia stymulowane są obie komory (parametry domyślne).

Aktywacja prawej komory zachodzi więc z opóźnieniem – stymulowana jest mięśniówką roboczą od lewej komory, a także drogą zstępującą (fizjologiczną) od węzła przedsionkowo-komorowego. Powstają więc pobudzenia zsumowane.

Jeżeli chory ma opóźnione przewodzenie drogą fizjologiczną to aktywacja prawej komory zachodzi później niż lewej.

Poniższy schemat pokazuje, że jeśli własne przewodzenie jest dłuższe niż zaprogramowany AV delay to aktywacja lewej komory zachodzi przed prawą.

Skąd biorą się znaczniki VF?

Po stymulacji lewokomorowej (LVp) rozpoczyna się okres blankingu na elektrodzie prawokomorowej (RVblank after LV), trwa on 80ms. Jednak w czasie stymulacji lewokomorowej urządzenie umieszcza znacznik stymulacji w torze prawokomorowym (pomimo że nie stymuluje prawej komory). Jest to RVp phantom. Nie jest on umieszczany w IEGM, ale służy urządzeniu do detekcji arytmii komorowej. Tak więc urządzenie wyczuwa dwa następujące po sobie zdarzenia na elektrodzie prawokomorowej (RVp phantom w momencie stymulacji LV i RVs – pobudzenie własne przewiedzione z opóźnieniem). Urządzenie rozpoznaje więc odstęp RVp phantom – RVs (w tym wypadku 132ms), jako odstęp między zdarzeniami komorowymi i rozpoznaje arytmię.

Marker VF będzie się pojawiał, jeśli AV delay jest zbyt krótkie oraz jeśli przewodzenie fizjologiczne do prawej komory jest opóźnione, a w konsekwencji zdarzenie w prawej komorze będzie miało miejsce po okresie blankingu na elektrodzie prawokomorowej (RVblank after LV) – 80ms.

Na poniższym schemacie zaznaczono RVp phantom (normalnie niewidoczny w IEGM), okres blankingu po stymulacji lewokomoro- wej (80ms).

Tutaj marker Vsp jest w miejscu LVp omawianego IEGM, ale ma to znaczenia w funkcjonowania omawianego mechanizmu.

Wracając jeszcze do problemu detekcji arytmii komorowej. Nie zostanie spełnione kryterium licznika sekwencja pobudzeni komorowych to: RVp – VF – RVp – VF…

Rozwiązanie problemu nieprawidłowych znaczników

1. Wydłużenie AV delay – spowoduje ono opóźnienie stymulacji lewej komory i „da czas” przewodzeniu fizjologicznemu na aktywację prawej komory, tak że zajdzie ona w czasie RVblank after LVp

Optimizing AV delay in LV only

2. Wydłużenie RV post pace blanking (RV phantom).

To rozwiązanie niesie ryzyko niewielkiego opóźnienia detekcji początku arytmii komorowej (dokładnie jednego pobudzenia), szczególnie jeśli będzie bardzo szybka. Detekcja arytmii oczywiście zajdzie, ponieważ blanking na elektrodzie prawokomorowej będzie występował tylko po pobudzeniach wystymulowanych. W czasie arytmii komorowej stymulacja będzie zahamowana przez pobudzenia własne, a więc blankingu na elektrodzie prawokomorowej nie będzie.

Jak wydłużyć RV post pace blanking?

Po wpisaniu kodu (do uzyskania od producenta urządzenia) mamy możliwość programowania parametrów sensingu:

Zakładka parameters, następnie sensing elektrody RV

Następnie show expert parameters

Parametry blanking widoczne w środkowej częsci ekranu – blanking po LV pace oraz po RV pace.

Total
0
Shares
Powiązane Artykuły