W grudniu 2022 wykonywałem zabieg implantacji dwujamowego kardiostymulatora u 73-letniej pacjentki z chorobą węzła zatokowego w postaci zespołu tachykardia-bradykardia, gdzie komponentą „tachy” było standardowo napadowe migotanie przedsionków. Pacjentka nie wyrażała chęci ablacji arytmii, jednocześnie napady migotania odczuwając jako bardzo objawowe, co skutkowało koniecznością leczenia antyarytmicznego – w momencie przyjęcia do szpitala połączeniem propafenonu i małej dawki metoprololu długo działającego. Poza chorobą układu bodźcotwórczego pacjentka z typowymi czynnikami ryzyka choroby wieńcowej – nadciśnieniem tętniczym, hipercholesterolemią oraz cukrzycą typu 2 w trakcie farmakoterapii doustnej.
W wyjściowym EKG w momencie zabiegu bradykardia zatokowa, sprawne przewodzenie AV i wąski zespół QRS.
Zgodnie ze standardem Pracowni Elektrofizjologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie oraz ukutego przez prof. Jastrzębskiego hasła APHARA (as physiological as reasonably achievable) w pierwszym etapie podjęto próbę bezpośredniej stymulacji pęczka Hisa, uzyskując jednak jedynie capture nieselektywny, a na woltażach poniżej 2V@0,5 ms stymulację miokardialną. Szybko zdecydowano więc o stymulacji lewej odnogi pęczka Hisa, uzyskując przy pierwszym wkręceniu pewne pobudzenie dolnej wiązki – RYCINA 1
(selektywne fixation beats1 podczas wkręcania, transition to selective capture podczas testu progu oraz global RWPT = 143 ms2). Bezpośrednio po sprawdzeniu parametrów pacjentka zgłosiła duszność, zmierzone CTK wynosiło 70/30 mmHg, a na ekranie systemu elektrofizjologicznego obserwowano szybki niemiarowy rytm z szerokimi zespołami QRS o morfologii RBBB+LAH (RYCINA 2)
okresowo zaburzany przewiedzionymi pobudzeniami zatokowymi. Pierwsze skojarzenie – zawiązał się stabilny BBRT (co obserwowane jest okresowo podczas LBBP – ale bardzo rzadko w formie stabilnego częstoskurczu) – próbowano przerwać arytmię stymulacją overdrive – bezskutecznie. Po głębszej analizie, jednoznacznie przeciwko takiemu rozpoznaniu przemawiała całkowita niemiarowość rytmu. Morfologia zespołów QRS w niestabilnym rytmie okazała się identyczna jak selektywne fixation beats podczas wkręcenia w lewą odnogę – wysunięto podejrzenie miejscowego permanentnego „drażnienia” bardzo pobudliwej tylnej wiązki, czego wyrazem był częstoskurcz, de facto komorowy, o bardzo oryginalnej genezie. W momencie wykręcenia elektrody arytmia natychmiast ustąpiła (RYCINA 3).
Podjęto drugą próbę uzyskania stymulacji lewej odnogi, z uwagi na „ranliwość” tylnej, tym razem przedniej wiązki. Uzyskany efekt nie spełniał klasycznych kryteriów V6-RWPT3, co w przypadku stymulacji przedniej wiązki jest okresowo spotykane (przy wyższych pozycjach na przegrodzie morfologia QRS w V6 to często „tłusty” monofazowy R z nieco dłuższym RWPT), ale spełniał kryteria pewnego rozpoznania stymulacji układu przewodzącego w analizie global RWPT2, dodatkowo potwierdzonej uzyskaniem selektywnej odpowiedzi podczas programowanej stymulacji (RYCINA 4).
Podsumowując – fixation beats są wspaniałym narzędziem monitorującym głębokość wkręcenia (gdy nie stosuje się metody ciągłego pacingu4) w przegrodę, a pojawienie się M-beatu, czyli QRS o morfologii pełnego RBBB, wskazuje moment osiągnięcia pobudzenia lewej odnogi. Umiar jednak zawsze wskazany – w rzadkich przypadkach ustawiczne drażnienie spiralą elektrody odnogi/wiązki może generować ciągłe selektywne pobudzenia, które przy odpowiedniej częstości dają kliniczną odpowiedź – jak niestabilny częstoskurcz komorowy, a jedyną formą „leczenia” jest natychmiastowa zmiana pozycji elektrody.
Piśmiennictwo:
Jastrzębski, M., Kiełbasa, G. et al. Fixation beats: a novel marker for reaching the left bundle branch area during deep septal lead implantation. Heart Rhythm, 2021, 18(4), 562-569.
Kiełbasa, G., Moskal, P. et al. Global R-wave peak time for diagnosis of left bundle branch capture. Heart Rhythm, 2024.
Jastrzębski, M., Kiełbasa, G. et al. Physiology-based electrocardiographic criteria for left bundle branch capture. Heart Rhythm, 2021, 18(6), 935-943.
Jastrzębski, M., Kiełbasa, G. et al. Transseptal transition patterns during left bundle branch area lead implantation. Clinical Electrophysiology, 2024, 10(11), 2471-2484.
