Nowe wytyczne ESC dot. postępowania z pacjentami z arytmiami komorowymi oraz prewencji nagłego zgonu sercowego

Podczas tegorocznego kongresu Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) w Barcelonie ukazały się nowe wytyczne dot. postępowania z pacjentami
z arytmiami komorowymi oraz prewencji nagłego zgonu sercowego (NZS).
W porównaniu do poprzednich wytycznych w tym zakresie sprzed 7 lat, wiele rekomendacji uległo zmianie. Niektóre wymagały aktualizacji w świetle nowych badań, przede wszystkim wskutek prowadzonych dużych randomizowanych badań klinicznych. Co istotne, wprowadzono kilka zupełnie nowych sekcji, nieobecnych we wcześniejszych wytycznych. 

W dokładny sposób omówione zostały wskazania, przeciwskazania oraz protokoły wykonania prób prowokacyjnych z zastosowaniem ajmaliny, flekainidu, adrenaliny, acetylocholiny, ergonowiny oraz adenozyny.

Kolejną nowością jest rozdział dotyczący badań genetycznych wraz z kilkoma rekomendacjami. W przypadku zdiagnozowania choroby (zarówno u osoby żyjącej, jak i zmarłej), która związana jest z ryzykiem wystąpienia arytmii komorowych oraz NZS, a której podłoże jest najprawdopodobniej genetyczne, zaleca się wykonanie badań genetycznych. Ponadto, w przypadku zidentyfikowania wariantu genetycznego patogennego (klasa 5.) lub prawdopodobnie patogennego (klasa 4.)
u danej osoby, zaleca się również wykonanie badań genetycznych u jego bliskich:
(i) pierwszego stopnia spokrewnienia; (ii) objawowych oraz (iii) obligatoryjnych nosicieli.

Przedstawione zostały nowe algorytmy postępowania u pacjentów z pierwszym epizodem arytmii komorowej bez wcześniej zdiagnozowanej choroby serca. Zostały one podzielone na 5 możliwych scenariuszy, wraz z zaleceniami dla każdej sytuacji (Tabela 1.).

Tabela 1. Prezentacja 5 często spotykanych scenariuszy wystąpienia pierwszego epizodu arytmii komorowej u pacjentów bez wcześniej zdiagnozowanej choroby serca wraz z wybranymi zaleceniami.

ScenariuszZalecenia
Pacjent z przypadkowo zdiagnozowanym nieutrwalonym częstoskurczem komorowymZaleca się wykonanie 12-odprowadzeniowego EKG oraz echokardiografii jako pierwszej linii diagnostyki.
U pacjentów z podejrzeniem SHD (innej niż ChNS), po wstępnej ewaluacji należy rozważyć wykonanie CMR.
Należy rozważyć wykonanie Holtera EKG (co najmniej 24-godzinnego).
Pacjent z pierwszym epizodem utrwalonego monomorficznego częstoskurczu komorowegoMożna rozważyć wykonanie badania elektrofizjologicznego, mapowania elektroanatomicznego i biopsji mięśnia sercowego kierowanej mapowaniem elektroanatomicznym.
Pacjent, który przeżył nagłe zatrzymanie krążeniaZaleca się pobranie próbek krwi przy przyjęciu na potrzeby potencjalnego wykonania toksykologii i badań genetycznych.
Zaleca się wykonanie echokardiografii u wszystkich pacjentów w celu oceny struktury i funkcjonowania serca.
Zaleca się wykonanie próby prowokacyjnej z użyciem blokera kanału sodowego oraz próby wysiłkowej u pacjentów bez jednoznacznie zdiagnozowanej przyczyny NZK.
Pacjent umarły z powodu nagłego zgonu sercowegoZaleca się przechowanie próbek nadających się do ekstrakcji DNA oraz konsultację kardiopatologiczną w przypadku podejrzenia dziedzicznej przyczyny NZS lub niewyjaśnionej przyczyny śmierci.
W przypadku, kiedy przyczyna NZS jest znana lub potencjalnie dziedziczna, zaleca się wykonanie badań genetycznych ukierunkowanych na tę przyczynę.
W przypadku zdiagnozowania w autopsji dziedzicznej choroby serca, zaleca się skierowanie krewnych pierwszego stopnia zmarłego pacjenta na diagnostykę kardiologiczną w wyspecjalizowanym ośrodku.
Krewni zmarłego z powodu zespołu nagłej śmierci arytmicznejZaleca się ewaluację rodziny zmarłego z powodu SADS w przypadku: (i) krewnych pierwszego stopnia, (ii) krewnych będących obligatoryjnymi nosicielami, (iii) krewnych z podejrzanymi objawami, (iv) kiedy zmarły miał <50 lat lub są inne przesłanki sugerujące chorobę dziedziczną.
W przypadku niepostawienia w rodzinie zmarłego diagnozy po dokonanej ocenie klinicznej, zaleca się regularne kontrole dzieci zmarłego do osiągnięcia dorosłości oraz nie zaleca się regularnych kontroli dla asymptomatycznych dorosłych, którzy powinni być wypisani z zaleceniem hospitalizacji w przypadku rozwinięcia objawów lub zmian w historii rodzinnej.
ChNS – choroba niedokrwienna serca, CMR – Cardiovascular Magnetic Resonance (rezonans magnetyczny serca i naczyń), DNA – kwas deoksyrybonukleinowy, EKG – elektrokardiogram, NZK – nagłe zatrzymanie krążenia, NZS – nagły zgon sercowy, SADS – sudden arrhythmic death syndrome (zespół nagłej śmierci arytmicznej), SHD – Structural Heart Disease (choroba strukturalna serca).

W nowych wytycznych zdefiniowano pojęcie burzy elektrycznej jako co najmniej 3 epizody arytmii komorowej w przeciągu 24h (oddzielone od siebie okresem
co najmniej 5 minut), z których każdy wymagał terminacji poprzez podjęcie stosownej interwencji. Dodatkowo zaprezentowano algorytm postępowania z pacjentami
z burzą elektryczną, odmienny dla arytmii polimorficznych i monomorficznych (Rycina 1.).

Rycina 1. Uproszczenie algorytmu postępowania z pacjentami z burzą elektryczną. ICD – implantable cardioverter defibrillator (wszczepialny kardiowerter-defibrylator serca).

Równie ważnym, nowym elementem wytycznych są zalecenia dotyczące optymalizacji programowania wszczepialnego kardiowertera-defibrylatora serca (ICD). Aż 5zaleceń dotyczących wspomnianej optymalizacji to zalecenia w klasie I
o poziomie dowodów A – dane pochodzące z wielu randomizowanych prób klinicznych lub metaanaliz (Tabela 2.). Warto zaznaczyć, że zalecono ocenę stanu psychologicznego u wszystkich pacjentów z ICD ze względu na częste występowanie u nich depresji i stanów lękowych, związanych ze zwiększoną śmiertelnością.

Tabela 2. Zalecenia w klasie I o poziomie dowodów A dotyczące optymalizacji programowania wszczepialnego kardiowertera-defibrylatora serca.

Zaleca się:
Optymalizacja programowania ICD jest wskazana w celu uniknięcia niewłaściwych i niepotrzebnych terapii oraz w celu zmniejszenia śmiertelności.
Minimalizowanie stymulacji komorowej u pacjentów z jedno- lub dwujamowym ICD bez wskazań do stymulacji z powodu bradykardii.
Programowanie z ustawieniami wydłużonej detekcji (kryteria czasu trwania: co najmniej 6-12 s lub 30 interwałów).
Programowanie dolnej granicy strefy leczenia tachykardii na poziomie co najmniej 188 uderzeń/minutę u pacjentów z ICD wszczepionym w celu prewencji pierwotnej. 
Programowanie co najmniej jednej terapii stymulacji anty-tachyarytmicznej we wszystkich strefach tachyarytmii u pacjentów z SHD.
ICD – implantable cardioverter defibrillator (wszczepialny kardiowerter-defibrylator serca), SHD – Structural Heart Disease (choroba strukturalna serca).

W nowych wytycznych podkreślono również znaczenie niezwłocznego podjęcia resuscytacji krążeniowo-oddechowej w przypadkach pozaszpitalnego nagłego zatrzymania krążenia (NZK). Zalecono promowanie szkolenia społeczeństwa w wykonywaniu podstawowych czynności resuscytacyjnych.

1) Zeppenfeld K, Tfelt-Hansen J, de Riva M, Winkel BG, Behr ER, Blom NA, Charron P, Corrado D, Dagres N, de Chillou C, Eckardt L, Friede T, Haugaa KH, Hocini M, Lambiase PD, Marijon E, Merino JL, Peichl P, Priori SG, Reichlin T, Schulz-Menger J, Sticherling C, Tzeis S, Verstrael A, Volterrani M; ESC Scientific Document Group. 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J. 2022 Aug 26:ehac262. doi: 10.1093/eurheartj/ehac262. Epub ahead of print. PMID: 36017572.

2) Priori SG, Blomström-Lundqvist C, Mazzanti A, Blom N, Borggrefe M, Camm J, Elliott PM, Fitzsimons D, Hatala R, Hindricks G, Kirchhof P, Kjeldsen K, Kuck KH, Hernandez-Madrid A, Nikolaou N, Norekvål TM, Spaulding C, Van Veldhuisen DJ; ESC Scientific Document Group. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: The Task Force for the Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC). Eur Heart J. 2015 Nov 1;36(41):2793-2867. doi: 10.1093/eurheartj/ehv316. Epub 2015 Aug 29. PMID: 26320108.

Total
0
Shares
Powiązane Artykuły