dr n. med. Andrzej Cacko
I Katedra i Klinika Kardiologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny, ul. Banacha 1a, Warszawa
Zakład Informatyki Medycznej i Telemedycyny, Warszawski Uniwersytet Medyczny, ul. Banacha 1a, Warszawa
Kardiologia przoduje w liczbie dostępnych rozwiązań teleme- dycznych. Co roku w strefach wystawowych każdego wydarzenia spod znaku ESC, EHRA lub HRS odnajdujemy nowe narzędzia do zdalnego monitorowania pacjentów, szczególnie czynności serca. Prywatni i publiczni inwestorzy wydająogromne pieniądze na wprowadzenie nowych narzędzi. W popularnej prasie i innych mediach coraz częściej odnajdujemy reklamy podmiotów oferujących usługi telemedyczne. Równocześnie osobom zajmującym się promocją i implementacjąusług telemedycznych trudno zrozumiećparadoks braku powszechnej usługi telemonitorowania urządzeń wszczepialnych.
Dlaczego w kraju, gdzie wszczepia sięrocznie około 40 tys. urządzeń z opcją tele- monitoringu, w tym blisko 10 tys. implantowanych kardiowerterów-defibrylatorów (ICD), zdalna opieka obejmuje niewielki ułamek chorych 1, 2?
Zalety zdalnego monitorowania
Zdalne monitorowanie jest szczególnie uzasadnione w przypadku chorych z ICD lub terapią resynchronizującą (CRT). Jest to populacja dużego ryzyka wystąpienia po- ważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych: zaostrzenia przewlekłej niewydolności serca, tachyarytmii komorowej i nadko- morowej. W przypadku wystąpienia zdarzenia krytycznym czynnikiem jest czas do diagnozy i reakcji ? efektywność telemonitoringu jest tu niepodważalna3. W dużych badaniach z randomizacją pacjenci objęci zdalnym monitorowaniem rokowali lepiej niż grupa kontrolna. Co szczególnie waż- ne, wśród monitorowanych zdalnie odnotowano blisko dwukrotnie mniejszą śmiertelność 4. Przy tym zdalne monitorowanie nie wpływa negatywnie na czas funkcjonowania baterii5, 6. Niewiele usług wpro- wadzanych na rynek telemedyczny może pochwalić się takimi mocnymi dowodami na korzyść dla pacjenta!
Należy podkreślić, że zdalne monitorowanie pozwala przewidzieć zaostrzenie przewlekłej niewydolności serca. Ryzyko hospitalizacji z powodu niewydolności serca istotnie zwiększa się w przypadku współistnienia przyspieszonej spoczynkowej czynności serca, zmniejszonej dobowej zmienności rytmu serca, elektrycznych cech zastoju w krążeniu płucnym i epizodów tachyarytmii7. Duży odsetek fałszywie dodatnich alarmów generowanych przez obecne systemy zdalnego monitorowania urządzeń nie powinien być przytaczany jako czynnik dyskwalifikujący usługę. Przeciwnie, wskazuje on na konieczność dalszej optymalizacji, np. poprzez indywidualizację klucza alarmów wspomagających klinicystów.
Optymalizacja zaplecza informatycznego zdalnego monitorowania to jedna ze zmian systemowych postulowanych przez ośrodki prowadzące zdalny monitoring. Codzienna praktyka wskazuje kolejne kroki, które powinny być podjęte przez ośrodki prowadzące zdalną opiekę: oddelegowanie personelu do zadań związanych z rejestracją transmisji i kontaktem z pacjentami, stratyfikacja ryzyka pacjentów oraz opracowanie i wprowadzenie procedur działania w przypadku stwierdzenia nieprawidłowości. Optymalizacja pracy zespołu jest niezwykle ważna, ponieważtelemonitoring generuje duże ilości danych pochodzących z transmisji.
Naturalną konsekwencją wdrożenia zdalnego monitorowania wydaje się zmniejszenie liczby nieuzasadnionych kontroli ambulatoryjnych urządzeń wszczepialnych. Wyniki badań klinicznych są sprzeczne względem redukcji liczby hospitalizacji chorych.
Trudno wyobrazić sobie konferencjękardiologiczną poświęconą elektrokardiografii, zaburzeniom rytmu serca lub niewydolności serca bez sesji telemedycznej, gdzie są one wymienione. Dlatego ważniejszy niż ponowny przegląd literatury wydaje się przegląd sytuacji klinicznych, w których zdalne monitorowanie przyczyniło się do podjęcia istotnych klinicznie decyzji terapeutycznych. W przypadku pacjentów w CRT uwaga zespołu monitorującego skupiona jest m.in. na skuteczności i odsetku efektywnej stymulacji resynchronizującej. U pacjentów z urządzeniami wysokoenergetycznymi szczególnie istotna jest skuteczność rozpoznawania i terapii tachyarytmii komorowej.
Końcowa faza pracy baterii
Należy zwrócić uwagę na czas reakcji od rejestracji końcowej fazy baterii do reakcji ośrodka (około 6,5 godz.; rys. 1). Alarm o istotnym znaczeniu generuje komunikat e-mail i wiadomość tekstową na telefon komórkowy osoby prowadzącej zdalne monitorowanie. Następnego dnia pacjent miał już umówiony termin hospitalizacji celem wymiany urządzenia w trybie pilnym.
Tachyarytmie nadkomorowe
Rozpoznanie tachyarytmii nadkomorowej wymaga oceny wskazań do leczenia przeciwkrzepliwego. U pacjentki po raz pierwszy rozpoznano tachyarytmię po alarmie z systemu telemonitoringu (rys. 2). Włączono leczenie przeciwkrzepliwe rywaroksabanem w ciągu doby od alarmującej transmisji. Szybkie rozpoczęcie terapii ma na celu zmniejszenie ryzyka wystąpienia udaru niedokrwiennego mózgu.
Skąpoobjawowe tachyarytmie komorowe
Tachyarytmie komorowe mogą występować na skutek zaostrzenia choroby podstawowej. Mogą mieć również odwracalne przyczyny (np. zaburzenia elektrolitowe). Obecność tachyarytmii komorowych oraz terapii nisko i wysokoenergetycznych pogarsza rokowanie pacjenta. Po każdej transmisji, w której zarejestrowano częstoskurcz komorowy, nawiązywany jest kontakt telefoniczny z pacjentem. W przypadku epizodów skutecznie leczonych terapiąniskoenergetyczną często pacjent nie wie o arytmii (rys. 3). Dopiero po interwencji personelu pacjent kieruje się do lekarza prowadzącego, który ocenia stan kliniczny, kwalifikuje do koronarografii lub wprowadza korekty farmakoterapii.
Piśmiennictwo
1. Hindricks G., Camm J., Merkely B. et al.: The EHRA White Book 2017. The Current Status of Cardiac Electrophy- siology in ESC Member Countries.
2. Raatikainen M.J.P., Arnar D.O., Merkely B. et al.: A De- cade of Information on the Use of Cardiac Implantable Electro- nic Devices and Interventional Electrophysiological Procedures in the European Society of Cardiology Countries: 2017 Report from the European Heart Rhythm Association. Europace. 2017 Aug 1;19(suppl_2):ii1-ii90.
3. Landolina M., Perego G.B., Lunati M. et al.: Remote mo- nitoring reduces healthcare use and improves quality of care in heart failure patients with implantable defibrillators: the evolution of management strategies of heart failure patients with implantable defibrillators (EVOLVO) study. Circulation. 2012 Jun 19;125(24):2985-92.
4. De Simone A., Leoni L., Luzi M. et al.: Remote monitoring improves outcome after ICD implantation: the clinical efficacy in the management of heart failure (EFFECT) study. Europa- ce. 2015 Aug;17(8):1267-75.
5. Varma N., Love C.J., Schweikert R., et al. Automatic remo- te monitoring utilizing daily transmissions: transmission reliability and implantable cardioverter defibrillator ba?ery longevity in the TRUST trial. Europace. 2018 Apr 1;20(4):622-628.
6. Varma N., Epstein A.E., Irimpen A., et al. Efficacy and safety of automatic remote monitoring for implantable cardioverterdefibrillator follow-up: the Lumos-T Safely Reduces Routine Office Device Follow-up (TRUST) trial. Circulation. 2010 Jul 27;122(4):325-32.
7. Whellan D.J., Ousdigian K.T., Al-Khatib S.M., et al.
Combined heart failure device diagnostics identify patients at higher risk of subsequent heart failure hospitalizations: results from PARTNERS HF (Program to Access and Review Tren- ding Information and Evaluate Correlation to Symptoms in Patients With Heart Failure) study. J Am Coll Cardiol. 2010 Apr 27;55(17):1803-10.
