Odroczenie implantacji kardiowertera-defibrylatora.

Dr n. med. Aleksander Maciąg

Oddział Zaburzeń Rytmu Serca
II Klinika Choroby Wieńcowej Instytutu Kardiologii

Terapia ICD pomimo swoich ograniczeń jest najskuteczniejszą metodą zapobiegania nagłej śmierci sercowej. W związku z tym jej odroczenie jest jedną z najtrudniejszych decyzji terapeutycznych. Z jednej strony mamy świadomość ryzyka nagłej śmierci sercowej, a z drugiej strony wszystkich możliwych konsekwencji klinicznych decyzji o implantacji ICD, a w szczególności powikłań terapii. Nie tylko obejmujących nieadekwatne interwencje, ale również powikłania naczyniowe, uszkodzenia elektrod czy powikłania infekcyjne.

Zwiększone ryzyko powikłań infekcyjnych stanowi chyba najsilniejszy i dosyć oczywisty argument za odroczeniem implantacji. Niewykryte lub nieleczone ogniska infekcji mogą stanowić punkt  wyjścia dla infekcyjnego odelektrodowego zapalenia wsierdzia. I o ile w przypadku powikłań nieinfekcyjnych i ograniczonych do loży powikłań infekcyjnych odległe rokowanie pacjentów jest zadowalające, to w przypadku infekcji uogólnionej nawet pomimo wdrożenia odpowiedniego leczenia odległe rokowanie jest złe  [1]. Ocena wskaźników zapalnych i najczęstszych potencjalnych ognisk infekcji jak zęby, skóra czy układ oddechowy jest konieczna przed implantacją.

Największe wątpliwości odnośnie implantacji  automatycznego kardiowertera defibrylatora mamy w sytuacji gdy pacjent ma szansę na istotną poprawę warunków hemodynamicznych wpływających na decyzję o implantacji. Wynikają one głównie z niedoskonałości stosowanych obecnie metod oceny ryzyka nagłego zatrzymania krążenia. Nawet w najszerzej reprezentowanej grupie pacjentów z pozawałowym uszkodzeniem mięśnia serca czy kardiomiopatią rozstrzeniową pozostaje szereg wątpliwości. Najczęściej stosowana metoda oceny ryzyka w tej grupie czyli frakcja wyrzutowa lewej komory (LVEF) w bardzo ograniczony sposób stratyfikuje ryzyko szczególnie w grupie pacjentów z LVEF w granicach pomiędzy 30 a 35%. Inne metody zarówno nieinwazyjne jak i inwazyjne nie są szeroko stosowane. Wątpliwości te są istotne zarówno dla pacjentów z chorobą wieńcową, gdyż na przykład w badaniu Madit II populacja z LVEF pomiędzy 30 a 35% nie była reprezentowana. Wydaje się, że w świetle zarówno ostatnich publikacji badania DANISH jak i wcześniejszych np.. CAT, korzyści z implantacji ICD u pacjentów z kardiomiopatią rostrzeniową nie są oczywiste [2,3]. Stanowi to istotny argument za odroczeniem decyzji w przypadkach potencjalnie odwracalnego, nawet częściowo, upośledzenia funkcji skurczowej lewej komory.

Dodatkowo mamy świadomość, że w świetle aktualnej wiedzy i obowiązujących wytycznych oraz stanu prawnego raz podjętą decyzję o implantacji ICD trudno jest zmienić.

Wśród pacjentów z graniczną frakcją jest spora grupa osób, u których modyfikacja leczenia farmakologicznego, rewaskularyzacja czy po prostu przedłużona obserwacja pozwoliłoby zrezygnować przynajmniej czasowo z implantacji ICD. Podobny scenariusz dotyczy pacjentów poddawanych leczeniu inwazyjnemu zaburzeń rytmu serca. Wiemy, że u części pacjentów eliminacja licznej arytmii komorowej, ablacja podłoża trzepotania czy migotania przedsionków nie tylko przyczynia się do zwiększenia wydolności fizycznej ale również obiektywnych wskaźników jak frakcja wyrzutowa lewej komory. Dla niektórych pacjentów poprawa może ta być bardzo znacząca i zmieniająca wskazania do elektroterapii.

Osobną kategorię właściwie niereprezentowaną w dużych badaniach klinicznych stanowią pacjenci z licznymi obciążeniami dodatkowymi. Współistniejące schorzenia nie zawsze spełniają kryterium skrócenia oczekiwanej długości przeżycia poniżej jednego roku jakie jest uwzględniane w wytycznych. Brak jest danych klinicznych opisujących tę grupę pacjentów ale nie można wykluczyć, że poprawa przeżycia związana ze zmniejszeniem ryzyka nagłego zgonu nie wpłynie na ogólne rokowanie. Natomiast trzeba mieć świadomość, że z uwagi na liczne schorzenia współistniejące pacjenci ci będą szczególnie narażeni na występowanie powikłań leczenia a istniejące urządzenie może utrudniać w znaczący sposób terapię np. onkologiczną [4,5].

W tej grupie pacjentów możliwe, że trudno będzie mówić o odroczeniu decyzji a raczej o zaniechaniu terapii ICD.

Dlatego też w każdym przypadku powinno się rozważać aktualne ryzyko nagłego zatrzymania krążenia oraz ryzyko powikłań zarówno implantacji jak i długotrwałego życia z ICD.

Podsumowując decyzję o odroczeniu implantacji  automatycznego kardiowertera defibrylatora warto podjąć w sytuacji gdy pacjent ma szansę na istotną poprawę warunków hemodynamicznych wpływających na decyzję o implantacji, ma istotne przeciwwskazania do implantacji lub w przypadku gdy poprawa rokowania związana ze zmniejszeniem ryzyka nagłego zgonu nie wpłynie na ogólne rokowanie.

Można mieć również nadzieję, że u części opisywanych powyżej pacjentów pewnie w niedalekiej przyszłości będziemy mogli zastosować powszechniej zewnętrzny automatyczny kardiowerter defibrylator indywidulanie stosowany przez pacjenta na przykład w formie kamizelki [6].

1. Maytin M, Jones SO, Epstein LM. Long-term mortality after transvenous lead extraction. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2012 Apr;5(2):252-7. doi: 10.1161/CIRCEP.111.965277. Epub 2012 Feb 23.
2. K?ber L, Thune JJ, Nielsen JC, Haarbo J, Videb?k L, Korup E, Jensen G, et al, and the DANISH Investigators. Defibrillator implantation in patients with nonischemic systolic heart failure. N Engl J Med 2016; 375:1221?1230
3. Bänsch D Antz M Boczor S Volkmer M Tebbenjohanns J Seidl K et al. Primary prevention of sudden cardiac death in idiopathic dilated cardiomyopathy: the Cardiomyopathy Trial (CAT) Circulation 2002: 105:1453-8
4. Pun PH, Sheng S, Sanders G, DeVore AD, Friedman D, Fonarow GC, Heidenreich PA, Yancy CW, Hernandez AF, Al-Khatib SM. Prescription of Guideline-Recommended Implantable Cardioverter Defibrillator and Cardiac Resynchronization Therapy Among Patients Hospitalized With Heart Failure and Varying Degrees of Renal Function. Am J Cardiol. 2017 Mar 15;119(6):886-892. doi: 10.1016/j.amjcard.2016.11.043. Epub 2016 Dec 18.
5. Epstein AE1, Kay GN, Plumb VJ, McElderry HT, Doppalapudi H, Yamada T, Shafiroff J, Syed ZA, Shkurovich S; ACT Investigators Implantable cardioverter-defibrillator prescription in the elderly. Heart Rhythm. 2009 Aug;6(8):1136-43. doi: 10.1016/j.hrthm.2009.04.010. Epub 2009 Apr 10.
6. Lee BK, Olgin JE. The wearable cardioverter-defibrillator: Is it now the standard of care? Circulation 2016; 134:644?646.