W ostatnich latach zdalne monitorowanie urządzeń wszczepialnych stało się w wielu systemach opieki zdrowotnej rekomendowanym sposobem nadzoru nad chorymi z implantowanymi urządzeniami. Dzięki ciągłemu rozwojowi dostępnych technologii oraz rosnącemu doświadczeniu ośrodków prowadzących zdalny nadzór nad chorymi, postępowanie takie może przynosić liczne korzyści – od poprawy jakości życia i samopoczucia pacjentów po redukcję kosztów wizyt osobistych, czy – jak wykazano m.in. w badaniu IN-TIME czy w polskim badaniu RESULT – poprawę rokowania [1, 2]. Jednakże oprócz korzyści zdalne monitorowanie niesie ze sobą wyzwania, wynikające między innymi z potencjalnie dużego obciążenia zespołów monitorujących nadsyłanymi transmisjami. Niedawno opublikowany w czasopiśmie Heart dokument „Optimising remote monitoring for cardiac implantable electronic devices: a UK Delphi consensus” przedstawia wyniki pracy zespołu ekspertów z Wielkiej Brytanii, który podjął się przedstawienia optymalnych praktyk w zdalnym monitorowaniu w warunkach brytyjskich.
Konsensus opracowano w oparciu o tzw. ”zmodyfikowaną metodę delficką” – zgodnie z przyjętą metodologią opinię uznawano za wiążącą, jeśli została poparta przez odpowiedni (≥ 75%) odsetek respondentów. Komitet sterujący składał się z piętnaściorga przedstawicieli różnych specjalności – elektrofizjologów, kardiologów zachowawczych, pielęgniarek, ale także przedstawicieli środowiska akademickiego oraz przedstawiciela pacjentów. Zespół opracował w sumie 114 stwierdzeń dotyczących różnych aspektów zdalnego monitoringu w dziesięciu najważniejszych obszarach jego funkcjonowania, między innymi organizacji pracy oraz reakcji klinicznych na arytmie przedsionkowe, komorowe czy alerty związane z niewydolnością serca. Ankietę poprzez brytyjskie towarzystwo rytmu serca (British Heart Rhythm Society) oraz brytyjską fundację serca (British Heart Foundation) dystrybuowano wśród specjalistów z Wielkiej Brytanii. Za zgodność wysokiego stopnia uznano zgodność ≥ 90% respondentów, natomiast za umiarkowaną liczbę respondentów – zgodę w przedziale 75 do 89%.
Wyniki
W badaniu wzięło ostatecznie udział 115 specjalistów, a 79 (69%) ze 114 stwierdzeń osiągnęło wysoką zgodność (≥ 90%), 20 (18%) umiarkowaną zgodę (75–89%). Z kolei w odpowiedzi na 15 (13%) stwierdzeń nie uzyskano wymaganego konsensusu. Największa zgodność dotyczyła stwierdzeń dotyczących edukacji i wsparcia pacjentów.
Do najważniejszych postulatów zawartych w dokumencie należy zaliczyć:
Dobry i równy dostęp do zdalnego monitorowania
Według autorów systemy zdalnego monitorowania powinny być oceniane siedem dni w tygodniu, zaś reakcje na transmisje alertowe podejmowane w czasie maksymalnie 24 godzin, aby zapewnić szybkie i skuteczne działania diagnostyczne oraz terapeutyczne. Zgodę na prowadzenie zdalnego monitorowania należy uzyskać jeszcze przed implantacją urządzenia, zaś chorego powinno się włączyć do monitorowania jak najszybciej po implantacji, tak, aby zminimalizować ryzyko opóźnień w diagnostyce i uzyskaniu łączności. Brytyjscy autorzy rekomendują, aby ciągłą łączność uzyskać najpóźniej w ciągu czterech tygodni od implantacji urządzenia. Zalecają oni również, aby koszty sprzętu potrzebnego do prowadzenia monitoringu uwzględnić już w wyjściowym koszcie implantowanego urządzenia, celem zrównoważonego finansowania i eliminacji barier w dostępie tej technologii dla pacjentów.
Pacjent w centrum uwagi
Każdy pacjent powinien być dokładnie informowany o korzyściach, procesie oraz wymaganiach związanych ze zdalnym monitorowaniem jeszcze przed implantacją urządzenia. Ważne jest wdrożenie protokołów postępowania w przypadku braku adherencji/współpracy pacjenta (non-compliance), obejmujących w pierwszej kolejności kontakt telefoniczny, zaś w przypadku drugiego „epizodu non-compliance” osobistą wizytę. Takie postępowanie, według autorów, ma na celu zminimalizowanie ryzyka utraty ciągłości opieki i łączności z chorym.
Standaryzacja procedur i protokoły działania
Duży nacisk w dokumencie, ale i wysoką zgodność brytyjskich klinicystów, uzyskał temat ujednolicenia odpowiedzi na różne rodzaje alertów, w tym określenie ścieżek postępowania w sytuacjach alertowych. Pojęcie standardu postępowania, tzw. „SOP” (tj. „standard operating procedure”) zostało w dokumencie użyte wielokrotnie, zaś autorzy rekomendują, aby ujednolicone były między innymi wzory zgód dla pacjentów, protokoły reakcji na nadsyłane transmisje czy programowanie transmisji alertowych dotyczących arytmii nadkomorowych, komorowych czy transmisji będących efektem aktywacji algorytmów przewidujących dekompensację niewydolności serca.
Komentarz
Rekomendacje przedstawione przez ekspertów brytyjskich w pewien sposób porządkują wiedzę dotyczącą najważniejszych wyzwań, ale także kluczowych elementów prowadzenia efektywnego zdalnego monitorowania. Oprócz kwestii technicznych, w dokumencie poruszono jednak niezwykle istotny z punktu widzenia globalnego spojrzenia na efektywność i jakość technologii problem ujednolicenia postępowania w obrębie jednego ośrodka, a także na skalę międzyośrodkową. Wprowadzanie lokalnych schematów postępowania ułatwia rozwiązywanie najpilniejszych problemów chorych monitorowanych zdalnie i może poprawiać jakość opieki nad chorymi, skracając ewentualny czas do uzyskania efektu reakcji klinicznej. Z kolei ujednolicenie tych schematów w ramach różnych ośrodków pozwala na ocenę efektywności strategii opieki oraz skuteczniejszą wymianę doświadczeń między ośrodkami. Dosyć kontrowersyjny wydaje się zapis dotyczący rekomendacji codziennej oceny transmisji, również w dni wolne od pracy, co stanowi pewną kontrę do konsensusu wielu towarzystw naukowych (w tym EHRA oraz HRS) z 2023 roku, ale także z aktualnie obowiązującymi polskimi zaleceniami refundacyjnymi [3]. Na ten moment brakuje bowiem jednoznacznych dowodów, aby codzienne prowadzenie zdalnej opieki przynosiło większe korzyści względem aktualnie rekomendowanego w Polsce i na świecie. Chociaż dokument odnosi się do warunków brytyjskich, to stanowi cenne źródło wiedzy i inspiracji również dla prowadzenia zdalnego monitorowania w polskich warunkach, zwłaszcza w kontekście rosnących potrzeb związanych z wdrażaniem monitorowania, problemów z refundacją w poszczególnych województwach, ale także kolejnych wyzwań, przed którymi stoi polska elektroterapia.
Źródła
