Optymalny dostęp naczyniowy przy implantacji elektrod wewnątrzsercowych – dyskusja wciąż aktualna

Optymalny dostęp naczyniowy przy implantacji elektrod wewnątrzsercowych – dyskusja wciąż aktualna

Paweł Syska

Jednym z istotnych wyzwań w elektrokardioterapii są uszkodzenia elektrod wewnątrzsercowych, szczególnie będących elementem składowym układu kardiowertera-defibrylatora (ICD). Zarówno wady produkcyjne, jak i szereg czynników związanych z techniką zabiegową i charakterystyką pacjentów wpływają na czas bezawaryjnego funkcjonowania wszczepionej elektrody. Zagadnieniem od dawna będącym przedmiotem ożywionej dyskusji jest wybór optymalnego dostępu naczyniowego przy implantacji elektrod.

W czerwcowym numerze Journal of Cardiovascular Electrophysiology Barbhaiya i wsp. zaprezentowali retrospektywną analizę 660 pacjentów, którym w latach 2011-2017 implantowano ICD w jednym ośrodku (NYU Langone Medical Center).1 Celem badania było wskazanie czynników ryzyka uszkodzeń elektrod: Linox (Biotronik), Sprint Quattro (Medtronic), Durata (St. Jude Medical/Abbott) oraz Endotak (Boston Scientific).

Wyniki analizy można podsumować następująco:

  1. Implantacja elektrody ICD przez nacięcie żyły odpromieniowej w układach wieloelektrodowych może się wiązać ze zwiększonym ryzykiem uszkodzenia elektrody.
  2. Nie zauważono istotnych różnic w zakresie ryzyka uszkodzeń między elektrodami czterech wymienionych producentów.
  3. Szczegółowa dyskusja w kontekście danych z literatury, w zestawieniu z wynikami badania, potwierdziła porównywalną do elektrod innych producentów trwałość elektrody Linox.
  4. Nie wykazano związku wieku pacjenta ani płci ze zwiększonym ryzykiem uszkodzenia elektrod.

Opublikowany artykuł wywołał dość ożywioną dyskusję na łamach pisma. 2-4 Jest ona wyrazem wciąż aktualnego wyzwania, jakim pozostaje udokumentowanie w sposób nie budzący wątpliwości, która droga implantacji elektrod jest najbardziej optymalna. Warto przeanalizować dane dostępne w piśmiennictwie, na które powołują się wspomniane artykuły. Wydaje się, że nakłucie żyły podobojczykowej niesie ze sobą większe ryzyko uszkodzenia elektrod.5 Dostęp odpromieniowy, dotychczas uważany za najbezpieczniejszy, w świetle analizowanej publikacji może potencjalnie nieść większe ryzyko uszkodzenia elektrod przy implantacji układów wieloelektrodowych. Przy pewnych zastrzeżeniach dotyczących metodyki badania, warto jednak krytycznie spojrzeć na dotychczasowe przekonania, zwłaszcza, że trzecia możliwa droga implantacji elektrod – nakłucie żyły pachowej – może być bardzo cenną alternatywą dla obydwóch poprzednio wspomnianych metod.6 Co niezwykle istotne – dostęp pachowy jest w świetle dostępnych danych zdecydowanie za rzadko stosowany. Jak pokazuje rejestr EHRA z 2013r. – ok. 80% ośrodków stosuje jako metodę z wyboru nacięcie żyły odpromieniowej lub nakłucie żyły podobojczykowej. Jeżeli uwzględnić do tego możliwość wspomagania punkcji żyły pachowej ultrasonografią – skuteczność i bezpieczeństwo takiego sposobu postępowania warte są uwagi.7

W sposób oczywisty należy rozważać nieprawidłową technikę zabiegu i zbyt mocne podwiązywanie żyły odpromieniowej jako potencjalną przyczynę uszkodzenia elektrod/y, zwłaszcza, jeżeli przez to naczynie wprowadza się więcej niż 1 elektrodę. Szczególnie doniesienia mówiące o implantacji wyłącznie przez żyłę odpromieniową wszystkich 3 elektrod układów resynchronizujących, jakkolwiek technicznie możliwe, może budzić wątpliwości co do długoterminowego bezpieczeństwa elektrod. 8

Nowoczesne i odpowiedzialne podejście do zabiegów implantacji urządzeń do elektrokardioterapii powinno uwzględniać przyszłe zabiegi przeznaczyniowej ekstrakcji implantowanych elektrod w określonych sytuacjach klinicznych. Wszczepienie więcej niż jednej elektrody przez żyłę odpromieniową może potencjalnie prowadzić do uszkodzenia funkcjonującej elektrody przy zabiegu usuwania elektrody uszkodzonej. 

Ważną informacją płynącą z badania jest wykazany brak różnic w zakresie długoterminowego funkcjonowania pomiędzy czterema popularnymi modelami elektrod różnych producentów.

Nie przesądzając jednoznacznie o najlepszej metodzie implantacji elektrod, można ostrożnie sformułować pogląd, że w świetle dostępnych danych z piśmiennictwa dostęp odpromieniowy i/lub pachowy wydają się bezpieczniejsze w kontekście powikłań okołozabiegowych i długoterminowego bezawaryjnego funkcjonowania elektrod w porównaniu z nakłuciem żyły podobojczykowej, co obrazuje podsumowanie metaanalizy przeprowadzonej niedawno przez Atti i wsp.

1.         Barbhaiya CR, Niazi O, Bostrom J, et al. Early ICD lead failure in defibrillator systems with multiple leads via cephalic access. J Cardiovasc Electrophysiol. Jun 2020;31(6):1462-1469. doi:10.1111/jce.14523

2.         Syska P. Cephalic access with multiple leads may increase the risk of early ICD lead failure. Time to question the dogma? J Cardiovasc Electrophysiol. Jun 2020;31(6):1470-1471. doi:10.1111/jce.14522

3.         Maass AH, Groenveld HF, Rienstra M. Do not yet abandon cephalic vein access for multiple leads in ICD implantation. J Cardiovasc Electrophysiol. Aug 2020;doi:10.1111/jce.14702

4.         Barbhaiya CR, Niazi O, Jankelson L, et al. Response to: Do not yet abandon cephalic vein access for multiple leads in ICD implantation. J Cardiovasc Electrophysiol. Aug 2020;doi:10.1111/jce.14701

5.         Benz AP, Vamos M, Erath JW, Hohnloser SH. Cephalic vs. subclavian lead implantation in cardiac implantable electronic devices: a systematic review and meta-analysis. Europace. Jan 2019;21(1):121-129. doi:10.1093/europace/euy165

6.         Atti V, Turagam MK, Garg J, et al. Subclavian and Axillary Vein Access Versus Cephalic Vein Cutdown for Cardiac Implantable Electronic Device Implantation: A Meta-Analysis. JACC Clin Electrophysiol. Jun 2020;6(6):661-671. doi:10.1016/j.jacep.2020.01.006

7.         Liccardo M, Nocerino P, Gaia S, Ciardiello C. Efficacy of ultrasound-guided axillary/subclavian venous approaches for pacemaker and defibrillator lead implantation: a randomized study. J Interv Card Electrophysiol. Mar 2018;51(2):153-160. doi:10.1007/s10840-018-0313-7

8.         Hadjis A, Proietti R, Essebag V. Implantation of cardiac resynchronization therapy devices using three leads by cephalic vein dissection approach. Europace. Sep 2017;19(9):1514-1520. doi:10.1093/europace/euw276