Ostatnia niewiadoma w kwalifikacji do CSP? HFmrEF + LBBB

Konsensus kliniczny ESC opublikowany 30.03.2025 roku, na ostatnim zjeździe EHRA w Wiedniu, dotyczący stymulacji układu bodźco-przewodzącego (CSP) to ważny kamień milowy w rozwoju elektroterapii.

Mówi on, że implantacja CSP „może być zasadna” praktycznie we wszystkich wskazaniach do stymulacji i resynchronizacji.

Jedyna luka w badaniach, podobnie jak w przypadku klasycznej resynchronizacji (BiV), dotyczy pacjentów z niewydolnością serca z łagodnie obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory (HFmrEF) oraz szerokim zespołem QRS.

Rozpoznanie HFmrEF wymaga obecności objawów podmiotowych i/lub przedmiotowych niewydolności serca oraz łagodnie obniżonej frakcji wyrzutowej lewej komory (EF 41%–49%).

Pacjenci z HFmrEF są słabo przebadaną grupą i historycznie nie było prospektywnych badań z randomizacją dotyczących większości leków stosowanych u pacjentów z niewydolnością serca z obniżoną frakcją wyrzutową (HFrEF). Jedynie w ostatnim czasie w badaniu DELIVER udowodniono korzyść ze stosowania dapagliflozyny w tej grupie chorych¹.

Również brak dużych prospektywnych badań dotyczących klasycznego CRT u pacjentów w HFmrEF oraz blokiem lewej odnogi pęczka Hisa (LBBB). Chociaż pacjenci z wyższą frakcją wyrzutową lewej komory w badaniach MADIT-CRT i REVERSE odnieśli korzyści z CRT, koncepcja ta długo nie była sprawdzona prospektywnie. Dwa badania, które miały tę tezę sprawdzić, czyli MIRACLE EF oraz MADIT Asia, zakończono w 2014 roku z powodu zbyt małej rekrutacji pacjentów².

Jedynie subanaliza badania PROSPECT z 2010 roku dotycząca pacjentów, u których weryfikująca pracownia echokardiograficzna uznała, że mają jednak EF > 35%, NYHA III lub IV oraz QRS > 130 ms i wszczepiono im wcześniej klasyczne CRT, wykazała korzyści kliniczne oraz strukturalne w pomiarach echokardiograficznych po 6 miesiącach³.

Dopiero w 2024 roku Yong-Mei Cha przeprowadził randomizowane badanie typu crossover z udziałem 76 pacjentów z frakcją wyrzutową (EF) wynoszącą 35–50% i LBBB, którym wszczepiono klasyczne CRT (BiV). Wykazało ono znaczącą poprawę frakcji wyrzutowej lewej komory i przebudowy komór po 6 miesiącach⁴.

Istnieją również skąpe dowody skuteczności CSP u pacjentów z HF z LVEF > 35%, u których nie ma wskazań do stymulacji. Większość badań nad CSP u pacjentów z HFmrEF obejmowała również grupę pacjentów z blokiem AV lub kardiomiopatią indukowaną klasyczną stymulacją (PICM). Jedna metaanaliza i kilka dodatkowych badań objęły łącznie < 300 pacjentów z HFmrEF bez wskazań do stymulacji^{5, 6, 7, 8}.

Największe z tych badań to I-CLAS, które obejmowało 168 takich pacjentów. Chociaż wyniki nie zostały podane osobno dla tej konkretnej podgrupy pacjentów z HFmrEF i LBBB, 260 pacjentów z CSP miało znacząco niższy złożony wynik zgonu lub HFH (Heart Failure Hospitalization) w porównaniu z 75 pacjentami, którzy otrzymali BiVP (HR 0,49, P = 0,006)8.

Niewątpliwie potrzebne są randomizowane, duże badania prospektywne, aby ocenić wpływ CSP-CRT na pacjentów z HFmrEF i LBBB.

Na koniec przypadek kliniczny z 2023 roku, pacjenta lat 78, z NYHA II z HFmrEF 43%, z LBBB 160 ms oraz napadowym blokiem przedsionkowo-komorowym III stopnia.

Zdecydowaliśmy się na implantację układu LOT-CRTP (QRS po zabiegu 120 ms) oraz dołączenie do leczenia dapagliflozyny.

Frakcja wyrzutowa lewej komory w kontroli po 12 miesiącach wzrosła z 43% do 55%, pacjent pozostaje wolny od objawów niewydolności serca.

Piśmiennictwo:

1. Peikert, A., Martinez, F.A., Vaduganathan, M., Claggett, B.L., Kulac, I.J., Desai, A.S., Jhund, P.S., de Boer, R.A., DeMets, D., Hernandez, A.F., Inzucchi, S.E., Kosiborod, M.N., Lam, C.S.P., Shah, S.J., Katova, T., Merkely, B., Vardeny, O., Wilderäng, U., Lindholm, D., Petersson, M., Langkilde, A.M., McMurray, J.J.V., Solomon, S.D. Efficacy and Safety of Dapagliflozin in Heart Failure With Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction According to Age: The DELIVER Trial. Circ Heart Fail. 2022 Oct;15(10):e010080.
2. Hai, O.Y., Mentz, R.J., Zannad, F., Gasparini, M., De Ferrari, G.M., Daubert, J.-C., Holzmeister, J., Lam, C.S.P., Pochet, T., Vincent, A., Linde, C. Cardiac resynchronization therapy in heart failure patients with less severe left ventricular dysfunction. Eur J Heart Fail. 2015 Feb;17(2):135-43.
3. Chung, E.S., Katra, R.P., Ghio, S., Bax, J., Gerritse, B., Hilpisch, K., Peterson, B.J., Feldman, D., Abraham, W.T. Cardiac resynchronization therapy may benefit patients with left ventricular ejection fraction >35%: a PROSPECT trial substudy. Eur J Heart Fail. 2010 Jun;12(6):581-7.
4. Cha, Y.-M., Lee, H.-C., Mulpuru, S.K., Deshmukh, A.J., Friedman, P.A., Asirvatham, S.J., Bradley, D.J., Madhavan, M., Ezzeddine, O.F.A., Wen, S., Liddell, B.W., Curran, C., Li, C., Dasari, S., Lanza, I.R., Bailey, K.R., Chen, H.H. Cardiac resynchronization therapy for patients with mild to moderately reduced ejection fraction and left bundle branch block. Heart Rhythm. 2024 Nov;21(11):2250-2259.
5. Yu, G.I., Kim, T.H., Cho, Y.H., Bae, J.S., Ahn, J.H., Jang, J.Y., et al. Left bundle branch area pacing in mildly reduced heart failure: a systematic literature review and meta-analysis. Clin Cardiol 2023;46:713–20.
6. Ye, Y., Chen, X., He, L., Wu, S., Su, L., He, J., et al. Left bundle branch pacing for heart failure and left bundle branch block patients with mildly reduced and preserved left ventricular ejection fraction. Can J Cardiol 2023;39:1598–607.
7. Zeng, J., He, C., Zou, F., Qin, C., Xue, S., Zhu, H., et al. Early left bundle branch pacing in heart failure with mildly reduced ejection fraction and left bundle branch block. Heart Rhythm 2023;20:1436–44.
8. Vijayaraman, P., Zanon, F., Ponnusamy, S.S., Herweg, B., Sharma, P., Molina-Lerma, M., et al. Conduction system pacing compared with biventricular pacing for cardiac resynchronization therapy in patients with heart failure and mildly reduced left ventricular ejection fraction: results from international collaborative LBBAP study (I-CLAS) group. Heart Rhythm 2025. (EPUB ahead of print)