dr hab. n. med. Maciej Kempa
Członek Zarządu Sekcji Rytmu Serca PTK
Implantacja kardiowertera-defibrylatora serca (ICD) jest powszechnie uznaną metodą zapobiegania nagłej śmierci sercowej w mechanizmie tachyarytmii komorowych. Arytmie są przerywane przez urządzenie w dwojaki sposób: poprzez prowadzenie stymulacji antyarytmicznej lub poprzez dostarczenie elektrowstrząsu. O ile stymulacja jest praktycznie nieodczuwalna przez pacjenta, o tyle wyładowanie charakteryzuje się dużą bolesnością. Jest to doświadczenie tak traumatyczne, że około 5% chorych, którzy doświadczyli licznych wyładowań ICD, mając taką możliwość, nie zgodziłoby się ponownie na wszczepienie urządzenia, a 11% uważa, że negatywne doświadczenia przeważają nad korzyściami płynącymi z posiadania ICD.
Skuteczność ICD w przerywaniu arytmii jest bardzo wysoka co, jak udowodniono w badaniach klinicznych, w sposób ewidentny pozwala przedłużyć życie osobom zagrożonym nagłym zgonem sercowym.
Kiedy rozważać wyłączenie ICD
Istnieją jednak sytuacje kliniczne, w których korzyść płynąca z brutalnej i traumatycznej, aczkolwiek, jak wspomniano, skutecznej terapii, może nie tylko nie przewyższać kosztów związanych z bólem i pogorszeniem jakości życia pacjenta, lecz być paradoksalnie wręcz przekleństwem i stanowić dodatkową udrękę. Sytuacją taką jest terminalny okres właściwie każdej choroby, nie tylko zaawansowanej choroby nowotworowej, lecz praktycznie wszystkich stanów nieodwracalnych, doprowadzających ostatecznie w krótkim czasie do kresu życia, których leczenie sprowadza się do opieki paliatywnej. U pacjentów w takim stanie wzrasta bowiem znacznie ryzyko wyładowań ICD, a przyczynia się do tego narastające niedotlenienie, zaburzenia elektrolitowe, pobudzenie adrenergiczne czy niestabilność hemodynamiczna. W sytuacji takiej wyładowania ICD, często liczne, nie wydłużają istot-nie życia, natomiast znacząco pogarszają komfort ostatnich jego godzin, dostarczając niepotrzebnego bólu i dodatkowego stresu psychicznego. Z tego powodu w sytuacji takiej należy rozważyć wyłączenie ICD. Biorąc pod uwagę stale wzrastającą liczbę wykonywanych implantacji, stałe poszerzanie wskazań do zabiegu, jak też wydłużenie życia pacjentów ze wszczepionym ICD, problem ten staje się coraz bardziej istotny. Znaczenie problemu podkreśla też fakt, że blisko 30% wszystkich pacjentów (bez implantowanego urządzenia) u kresu życia nie wyraża zgody na kontynuowanie jakiejkolwiek terapii.
Aspekty prawne i etyczne
Wyłączenie implantowanego kardiowertera-defibrylatora może być postrzegane jako eutanazja lub pomoc przy samobójstwie. Problem ten dostrzegają eksperci European Heart Rhythm Association (EHRA), co owocuje każdorazowo poruszeniem tego tematu w wytycznych poświęconych stosowaniu ICD, a także doprowadziło do opublikowania w 2010 r. osobnego dokumentu omawiającego zagadnienie dezaktywacji implantowanych stymulatorów i kardiowerterów defibrylatorów u pacjentów znajdujących się u kresu życia. Wynika z niego, że pacjent ma pełne prawo do odmowy poddania się leczeniu lub do zażądania jego przerwania. Jednocześnie spełnienie prośby o zaprzestanie terapii podtrzymującej życie nie jest traktowane jako pomoc przy samobójstwie lub eutanazja. Jest to natomiast przerwanie uciążliwego i uporczywego le-czenia, w efekcie czego możliwa jest naturalna śmierć. Właściwe rozpoznanie takiego stanu pozostaje jednak dużym wyzwaniem i musi być dokonane przez odpowiednio przeszkolony i dobrany zespół.
Autorzy zwracają także uwagę na konieczność ciągłego informowania pacjenta o charakterze terapii za pomocą ICD i o możliwościach jej przerwania. Ten proces uświadamiania pacjenta powinien się rozpocząć jeszcze przed implantacją urządzenia. Chory powinien być poinformowany jak działa ICD, jakie przynosi korzyści, ale także o związanych z terapią ewentualnych cierpieniach. Powracanie do tego tematu podczas kolejnych wizyt pomaga pacjentowi oswoić się z myślą, że może kiedyś nadejdzie moment, w którym znoszenie bólu płynącego ze stosowanego leczenia prze-stanie mieć sens. Odkładanie bowiem takiej rozmowy na ostatnie dni życia spowodować może pogłębienie depresji i dodatkowe cierpienia natury psychicznej. Ponadto wiedza chorego na temat możliwości przerwania terapii, która została przyswojona już w początkowym okresie leczenia, niewątpliwie zwiększa autonomię pacjenta w stanie terminalnym. Jest on bowiem w stanie sam podjąć ewentualną decyzję o wyłączeniu urządzenia. Eksperci podkreślają także konieczność indywidualnego podejścia do każdego chorego i uwzględnienia specyficznych uwarunkowań będących podło-żem prośby o wyłączenie ICD. Jednocześnie uwzględniają prawo lekarza do odmowy spełnienia takiej prośby. W takim przypadku chory powinien mieć możliwość zwrócenia się do innej uprawnionej osoby mogącej wypełnić jego wolę. Równie istotne jest stałe edukowanie lekarzy w omawianym aspekcie, większość bowiem pacjentów umiera nie w ośrodkach elektroterapii, w których zagadnienia te są dobrze znane, lecz na oddziałach internistycznych, paliatywnych lub w hospicjach, w których lekarze, z racji specyfiki swej specjalności, mają rzadziej do czynienia z osobami z implantowanym kardiowerterem-defibrylatorem.
Aspekty techniczne
Poza rozważaniami natury etycznej i prawnej omawianego zagadnienia należy także wyjaśnić jego aspekty techniczne. ICD bowiem, pomimo że skonstruowany i pierwotnie mający służyć do przerywania tachyarytmii komorowych, jest obecnie bardzo skomplikowanym urządzeniem spełniają-cym także inne funkcje.
Przede wszystkim defibrylator pełni rolę również stymulatora serca zapobiegając bradykardii, a w przypadkach urządzeń z funkcją terapii resynchronizującej dodatkowo zmniejsza stopień niewydolności serca. Mó-wiąc o dezaktywacji ICD u pacjentów umierających, większość autorów jest zgodna, że dotyczy to wyłącznie funkcji przerywania arytmii. Pozbawianie bowiem pacjenta stymulacji może prowadzić do długotrwającej bradykardii lub nasilać niewydolność serca, co dostarczyć może niepotrzebnych cierpień i pogorszyć komfort ostatnich chwil życia. Należy pamiętać, że zawieszenie działania terapii antytachyarytmicznej (bez wpływania na funkcje stałej stymulacji) jest możliwe, poza przeprogramowaniem, także przez przyłożenie magnesu w miejscu, w którym wszczepiony jest defibrylator. Jest to rozwiązanie doraźne, możliwe do zastosowania także przez lekarza niedysponującego specjalistycznym sprzętem.
Podsumowując, należy stwierdzić, że spełnienie prośby o wyłączenie funkcji defibrylacji w ICD u chorego w stanie terminalnym, po rozpoznaniu możliwości wystąpienia potencjalnego cierpienia płynącego z kontynuowania takiej terapii, jest moralnie i etycznie uzasadnione. Zaistnienie jednak warunków dla podjęcia takiej decyzji w spo-sób właściwy zarówno ze strony pacjenta, jak i lekarza wymaga odpowiedniego przygotowania i wiedzy obu zaangażowanych w ten proces stron.
