lek. Karol Przyłudzki, dr hab. n. med. Adam Sokal, dr hab. n. med. Oskar Kowalski
Populacja chorych z migotaniem przedsionków w Polsce stale wzrasta, co wynika z postępującego starzenia się społeczeństwa oraz stałego wydłużania długości życia. Pacjenci z migotaniem przedsionków stali się obok chorych z niewydolnością serca, zaburzeniami przewodzenia głównymi beneficjentami procedur elektroterapii.
Zabiegi izolacji ujść żył płucnych, implantacji lub wymiany kardiologicznych urządzeń wszczepialnych wykonywane są z roku na rok coraz częściej, zwiększa się również ilość ośrodków oferujących zabiegi z zakresu elektroterapii w Polsce [1].
Na przestrzeni ostatnich kilku lat zalecenia co do postępowania przeciwzakrzepowego u pacjentów poddawanych zabiegom elektroterapii zmieniały się kilkukrotnie i to w sposób diametralny.
Poniższe opracowanie stanowi próbę usystematyzowania wiedzy na temat postępowania przeciwzakrzepowego u pacjentów poddawanych zabiegom elektroterapii i skierowane jest gównie do specjalistów kardiologii, chorób wewnętrznych jak i lekarzy rodzinnych, kierujących pacjentów do oddziałów kardiologicznych.
Kardiowersja
Kardiowersja jest najczęściej wykonywaną procedurą z zakresu elektroterapii i ma na celu przywrócenie rytmu zatokowego u chorego z napadowym lub przetrwałym migotaniem przedsionków. Wyróżniamy kardiowersję farmakologiczną oraz elektryczną. W kardiowersji farmakologicznej stosujemy, podawane najczęściej drogą parenteralną, leki antyarytmiczne takie jak np.: propafenon, amiodaron, natomiast w kardiowersji elektrycznej, w celu przywrócenia rytmu zatokowego wykorzystujemy impuls elektryczny. Należy pamiętać, że obydwa rodzaje kardiowersji są tożsame w aktualnie obowiązujących algorytmach postępowania antykoagulacyjnego.
Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczące leczenia migotania przedsionków z 2016 roku szczegółowo przedstawiają sposób postępowania przed jak i po przeprowadzonej kardiowersji.
Zgodnie ze stanowiskiem ekspertów zaleca się przeprowadzenie kardiowersji po uprzednim wykluczeniu materiału zakrzepowo-zatorowego w jamach serca z użyciem echokardiografii przezprzełykowej (TEE) lub u chorych stosujących przed planowaną kardiowersją skuteczne leczenie przeciwzakrzepowe. Skuteczne leczenie antykoagulacyjne należy rozumieć jako regularne stosowanie doustnych antykoagulantów niebędącymi antagonistami witaminy K (NOAC) lub doustnych antagonistów witaminy K (VKA) przez okres trzech tygodni [2]. W przypadku VKA należy pamiętać, że pacjent powinien przedstawić lekarzowi wyniki przynajmniej dwóch oznaczeń wskaźnika INR potwierdzającego skuteczność dawki w ostatnich trzech tygodniach przed zaplanowanym zabiegiem. Zaleca się również kontynuowanie skutecznego leczenia przeciwzakrzepowego przez okres czterech tygodni po przeprowadzonej kardiowersji u pacjentów niemających wskazań do ciągłej antykoagulacji (Skala CHADS2-VASc = 0 u mężczyzn lub 1 u kobiet) lub jej dożywotne stosowanie u pacjentów posiadających takowe wskazania [2].
W przypadku obecności materiału zakrzepowo-zatorowego w jamach serca, głównie uszku lewego przedsionka, kardiowersję należy odroczyć do czasu wykonania kontrolnego echokardiograficznego badania przezprzełykowego, które powinno się przeprowadzić po okresie trzytygodniowej skutecznej antykoagulacji [2,3].
Według wytycznych wykonanie kardiowersji należy rozważyć u pacjentów z napadowym migotaniem przedsionków, niestosujących skutecznej antykoagulacji, u których epizod arytmii trwa krócej niż 48 godzin, bez konieczności uprzedniego wykonania badania TEE. Należy jednak pamiętać, że opublikowano kilka kazuistycznych opisów przypadku pacjentów, u których doszło do powikłań udarowych w czasie krótszym niż 48 godzin od początku epizodu, co powinno zawsze zwiększać czujność lekarza planującego pierwszorazową kardiowersję u chorego niestosującego leczenia przeciwzakrzepowego [4].
Schematyczne zobrazowanie zaleceń ekspertów przedstawiono na rycinie nr 1.
Rycina nr 1. Opracowanie własne na podstawie wytycznych ESC
Leczenie inwazyjne migotania przedsionków.
Przezżylna izolacja ujść żył płucnych jest uznaną i skuteczną metodą inwazyjnego leczenia pacjentów z migotaniem przedsionków, wiąże się jednak z wysokim ryzykiem krwawienia, z uwagi na wykonywane nakłucie transseptalne oraz znacznie podwyższone okołozabiegowe ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych. Aktualnie obserwuje się niewielki, spadający odsetek poważnych krwawień. Pierwszy dokument traktujący o postępowaniu antykoagulacyjnym w okresie okołozabiegowym ukazał się w 2007 roku na łamach pisma ?Europace?. Eksperci z Heart Rhythm Society (HRS), European Heart Rhythm Association (EHRA) oraz European Cardiac Arrhythmia Society (ECAS) podkreślali konieczność stosowania terapii pomostowej heparyną niefrakcjonowaną lub drobnocząsteczkową do czasu ponownego włączenia doustnego antykoagulantu [5]. Stanowisko to zostało podtrzymane przez ekspertów z wyżej wymienionych towarzystw w konsensusie z 2012 roku [6].
Przełomowym rokiem okazał się rok 2015, w którym opublikowano wyniki badań BRIDGE oraz VENTURE-AF. W badaniu BRIDGE uczestniczyło 1884 pacjentów z rozpoznanym migotaniem przedsionków, u których zaplanowano wykonanie zabiegu operacyjnego lub procedury inwazyjnej w trybie planowym. Wyodrębniono dwie grupy pacjentów: pierwszą grupę liczącą 918 chorych, stanowili pacjenci, u których nie zastosowano leczenia pomostowego heparyną w okresie okołozabiegowym, drugą grupę liczącą 895 pacjentów, stanowili chorzy, u których stosowano leczenie pomostowe. Nie wykazano istotnych statystycznie różnic w występowaniu poważnych powikłań sercowo-naczyniowych. Wykazano natomiast znamiennie częstsze występowanie krwawień o niewielkim jak i znacznym nasileniu w grupie pacjentów stosujących leczenie pomostowe heparyną [7].
Kolejnym istotnym badaniem opublikowanym w roku 2015 było badanie VENTURE-AF, w którym wyodrębniono grupę 124 pacjentów poddanych przezcewnikowej ablacji migotania przedsionków bez przerywania stosowania rivaroxabanu w okresie okołozabiegowym. Grupę kontrolną stanowili pacjenci stosujący warfarynę, a zabieg wykonano na terapeutycznych wartościach INR. Wykazano, że obydwie strategie postępowania nie różnią się między sobą w występowaniu istotnych powikłań [8].
Towarzystwa kardiologiczne nie były obojętne na wyniki opublikowanych badań klinicznych. W czerwcu 2015 roku światowi eksperci z EHRA, HRS oraz Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS) opublikowali kolejne stanowisko, w którym podkreślono, że u pacjentów stosujących leczenie przeciwzakrzepowe antagonistami witaminy K (VKA) zabieg przezżylnej izolacji ujść żył płucnych należy wykonać bez przerywania terapii, a wartości INR powinny wynosić 2-3 [9].
Aktualnie obowiązujące stanowisko ekspertów Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczące leczenia migotania przedsionków opublikowano w 2016 roku. W wytycznych podkreślono, że wszyscy pacjenci po przeprowadzonym zabiegu ablacji powinni stosować skuteczną antykoagulację przez okres co najmniej ośmiu tygodni. W przypadku chorych, u których planowana jest przezcewnikowa ablacja migotania przedsionków należy rozważyć kontynuowanie leczenia przeciwzakrzepowego za pomocą VKA lub NOAC [2].
W 2017 roku opublikowano wyniki badania RE-CIRCUT, w którym oceniono bezpieczeństwo strategii nieprzerywania stosowania dabigatranu u pacjentów poddawanych przezcewnikowej ablacji migotania przedsionków, w porównaniu do strategii kontynuowania leczenia przeciwzakrzepowego antagonistami witaminy K. W badaniu uczestniczyło 704 pacjentów i wykazano, że w grupie chorych leczonych dabigatranem w dawce 150 mg dwa razy na dobę częstość występowania poważnych krwawień w okresie okołozabiegowym oraz do 8 tygodni po zabiegu występowała znamiennie rzadziej [10]. Podobne badanie dla apixabanu (AXAFA-AFNET) oraz dla edoxabanu (ELIMINATE-AF) są w toku.
Najnowszym opublikowanym dokumentem traktującym o leczeniu antykoagulacyjnym pacjentów z migotaniem przedsionków jest stanowisko ekspertów EHRA z 2018 roku. W dokumencie tym podkreślono bezpieczeństwo wykonywania ablacji migotania przedsionków na terapeutycznych, niskich wartościach INR (2-2,5). Podtrzymano stanowisko mówiące o niezalecanym stosowaniu terapii pomostowej heparyną przed planowanym zabiegiem operacyjnym lub inwazyjnym leczeniem migotania przedsionków, z uwagi na zwiększone ryzyko incydentów krwotocznych takiego postępowania. Utrzymano w mocy zalecenie z ostatnich lat mówiące o konieczności przerywania terapii NOAC w okresie okołozabiegowym. Czas wstrzymania podaży NOAC uzależniony jest od rodzaju przyjmowanego antykoagulantu, funkcji nerek wyrażonej poprzez wskaźnik eGRF oraz od oszacowanego ryzyka krwawienia zaplanowanego zabiegu [11].
Implantacja, wymiana kardiologicznych, wszczepialnych urządzeń elektronicznych.
Wszczepienia de novo oraz wymiany kardiologicznych, wszczepialnych urządzeń elektronicznych (CIED ? amg. Cardiac implantable electronic devices) to najczęściej wykonywane elektrofizjologicznej procedury inwazyjne. Rocznie w Polsce implantuje się około 40 tysięcy urządzeń, w 140 ośrodkach. Liczba wykonywanych wszczepień w ostatnich latach utrzymuje się na stałym poziomie [1]. Znaczna część pacjentów poddawanych tym procedurom otrzymuje leczenie przeciwzakrzepowe, co więcej, w okresie przed planowanym zabiegiem otrzymują leczenie pomostowe heparyną, co nie powinno mieć miejsca. Zgodnie z opublikowanymi w 2013 roku wynikami wieloośrodkowego badania BRUISE CONTROL, w którym uczestniczyło 681 pacjentów poddanych implantacji lub wymianie CIED wykazano, że w grupie chorych, u których stosowano terapię pomostową heparyną znamiennie częściej (16 % vs 3,5 %) dochodziło do powstawania istotnych klinicznie krwiaków, w porównaniu z grupą chorych, w której nie przerywano terapii warfaryną. Miejscowe powikłania powodowały przerwanie stosowania antykoagulacji, wydłużały hospitalizację a u części chorych wymagały zabiegowej ewakuacji krwiaka [12]. Badanie BRUISE CONTROL oraz wspominane powyżej badanie BRIDGE przyczyniły się do uznania przez ekspertów terapii pomostowej za szkodliwą i niezalecaną przed planowanymi, inwazyjnymi procedurami elektrofizjologicznymi.
W ubiegłym roku ukazały się długo oczekiwane wyniki badania BRUISE CONTROLE-2, w którym porównano bezpieczeństwo oraz częstość występowania powikłań miejscowych w postaci istotnych klinicznie krwiaków u pacjentów poddawanych implantacji lub wymianie CIED. 662 uczestników badania podzielono na grupę 319 chorych, u których wykonano zabieg bez przerywania stosowania NOAC (dabigatran lub rivaroxaban lub apixsaban) oraz grupę 328 chorych, u których terapię przeciwzakrzepową przerwano 48 godzina przed zaplanowanym zabiegiem. Nie wykazano istotnych statystycznie różnic pomiędzy grupami pod względem bezpieczeństwa i występowania powikłań [13].
W tym roku, mają ukazać się długo oczekiwane wyniki trwającego od 2014 roku badania PAUSE, którego głównym celem jest ustalenie bezpiecznego, wystandaryzowanego protokołu postępowania u pacjentów z migotaniem przedsionków, stosujących NOAC, przed planowym zabiegiem operacyjnym lub procedurą inwazyjną. Zgodnie z protokołem, w badaniu ma uczestniczyć ponad 3000 chorych z Kanady stosujących dabigatran, rivaroxaban lub apiksaban. Niewątpliwie wyniki tego badania dostarczą wielu istotnych informacji na temat postępowania okołozabiegowego u pacjentów stosujących leczenie przeciwzakrzepowe.
Usuwanie elektrod, układów wszczepialnych urządzeń elektronicznych.
Pomimo stałemu postępowi technologicznemu, stosowaniu nowych materiałów, w dalszym ciągu najsłabszym, a za razem poddawanym największemu obciążeniu elementem całego układu wszczepialnego jest elektroda. Działające na elektrodę siły powstające podczas pracy serca, ruchów tułowia i kończyn z biegiem czasu mogą doprowadzić do mechanicznego uszkodzenia przewodnika, przetarcia osłonki lub złamania się elektrody [14]. Szacuje się, że 20% wszczepionych elektrod w ciągu 10 lat ulegnie uszkodzeniu [15].
Kolejnym, bardzo istotnym problemem wynikającym z obecności elektrod w jamach serca są infekcje. Każda umieszczona wewnątrzsercowo elektroda kilkukrotnie zwiększa ryzyko infekcyjnego zapalenia wsierdzia, a lokalna infekcja w obrębie loży urządzenia w łatwy sposób może rozprzestrzenić się do krwiobiegu drogą zstępującą poprzez elektrodę.
Wszystkie wyżej wymienione powikłania mogą skutkować koniecznością przeprowadzenia ryzykownego zabiegu całkowitego usunięcia układu CIED. Zabieg ten powinien być wykonywany w zabezpieczeniu kardiochirurgicznym jedynie przez najbardziej doświadczonych lekarzy, gdyż ryzyko poważny komplikacji wynosi 1%, a zgonu 0,3% [14,15].
Z uwagi na brak wystarczającej ilości danych, do tej pory nie opracowano stanowiska ekspertów lub wytycznych dotyczących postępowania antykoagulacyjnego u pacjentów z migotaniem przedsionków, przed planowanym zabiegiem usunięcia elektrody lub układu CIED. Ze względu na wysokie ryzyko poważnych powikłań tej procedury, w większości ośrodków, w których wykonuje się usunięcia elektrod, zabiegi te wykonuje się po uprzednim zaprzestaniu stosowania NOAC i VKA. Wyjątek stanowią chorych z implantowaną mechaniczną zastawką serca, u których zabieg powinien być wykonany na terapeutycznych, niskich wartościach INR (2-2,5). Istnieją nieliczne doniesienia, mówiące o bezpieczeństwie takiego postępowania [16].
Podsumowanie
Przedstawione powyżej wyniki badań klinicznych, zalecenia ekspertów oraz wytyczne ukazują dynamicznie zmieniające się podejście do leczenia przeciwzakrzepowego. Pacjenci z migotaniem przedsionków leczeni antykoagulacyjnie obarczeni są wysokim ryzykiem zarówno powikłań zakrzepowo-zatorowych, jak i krwotocznych. Nowe antykoagulanty takie jak: dabigatran, rivaroxaban, apiksaban lub edoxaban z roku na rok stosowane są u większej liczby chorych. Dostępność idarucizumabu, który jest przeciwciałem monoklonalnym, natychmiastowo, całkowicie i trwale odwracającym działanie dabigatranu zwiększa profil bezpieczeństwa dabigatranu [17]. Kolejnym lekiem odwracającym działanie wszystkich ?xabanów?, czyli bezpośrednich inhibitorów czynnika Xa jest adnexanet alfa, niestety substancja ta nie jest obecnie dostępna w Europie [18].
Wydaje się, że okres stosowania terapii pomostowej bezpowrotnie przeminął, a czas antagonistów witaminy K nolens volens dobiega końca, ustępując miejsca NOAC-om.
Piśmiennictwo:
- G. Hindricks, J. Camm, B. Merkely, P. Raatikainen, D.O. Arnar. The EHRA White Book 2017 The Current Status of Cardiac Electrophysiology in ESC Member Countries; Tenth Edition
- 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS; European Heart Journal, Volume 37, Issue 38, 7 October 2016, 2893?2962
- Klein AL, Grimm RA, Murray RD et al. Use of transesophageal echocardiography to guide cardioversion in patients with atrial fibrillation. The New England Journal of Medicine, 2001; 344: 1411?1420.
- Marilyn J. Weigner,; Todd A. Caulfield,; Peter G. Danias; David I. Silverman; Warren J. Manning,; Risk for Clinical Thromboembolism Associated with Conversion to Sinus Rhythm in Patients with Atrial Fibrillation Lasting Less Than 48 Hours; Ann Intern Med. 1997;126(8):615-620
- 2007 HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation; EP Europace, Volume 9, Issue 6, 1 June 2007, 335?379
- 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: An update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation; European Heart Journal, Volume 33, Issue 21, 1 November 2012, 2719?2747
- James D. Douketis, Alex C. Spyropoulos, Scott Kaatz, et al.; Perioperative Bridging Anticoagulation in Patients with Atrial Fibrillation; The New England Journal of Medicine 2015; 373:823-833
- Riccardo Cappato, Francis E.Marchlinski, Stefan H. Hohnloser, Gerald V. Naccarelli, Jim Xiang, David. Wilber, Chang-Sheng Ma, et al.: Uninterrupted rivaroxaban vs. uninterrupted vitamin K antagonists for catheter ablation in non-valvular atrial fibrillation; European Heart Journal 2015 Jul 21; 36(28): 1805?1811
- Sticherling C, Marin F, Birnie D, Boriani G, Calkins H, Dan GA, Gulizia M, Halvorsen S, Hindricks G, Kuck KH, Moya A, Potpara T, Roldan V, Tilz R, Lip GY; Antithrombotic management in patients undergoing electrophysiological procedures: a European Heart Rhythm Association (EHRA) position document endorsed by the ESC Working Group Thrombosis, Heart Rhythm Society (HRS), and Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS).; Europace 2015 Aug;17(8):1197-214
- Hugh Calkins, M.D., Stephan Willems, M.D., Edward P. Gerstenfeld, M.D., Atul Verma, M.D. et. al.; Uninterrupted Dabigatran versus Warfarin for Ablation in Atrial Fibrillation; The New England Journal of Medicine; 376:1627-1636
- The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation; European Heart Journal, Volume 39, Issue 16, 21 April 2018, 1330?1393
- David H. Birnie, M.D., Jeff S. Healey, M.D., George A. Wells, Ph.D., Atul Verma, M.D., Anthony S. Tang, M.D., et. al.; Pacemaker or Defibrillator Surgery without Interruption of Anticoagulation; The New England Journal of Medicine 2013; 368:2084-2093
- Birnie DH, Healey JS, Wells GA, et al. Continued vs. interrupted direct oral anticoagulants at the time of device surgery, in patients with moderate to high risk of arterial thrombo-embolic events (BRUISE CONTROL-2). European Heart Journal, 2018; 39:3973-9.
- Maisel WH, Kramer DB. Implantable cardioverter-defibrillator lead performance. Circulation 2008; 117(21): 2721-3.
- Kalahasty G, Ellenbogen KA. Management of the patient with implantable cardioverter-defibrillator lead failure. Circulation 2011; 123(12): 1352-4.
- Zheng Q, Maytin M, John RM, Killu AM, Epstein LM.; Transvenous lead extraction during uninterrupted warfarin therapy: Feasibility and outcomes.; Heart Rhythm. 2018 Dec;15(12):1777-1781
- Charles V. Pollack, Jr., M.D., Paul A. Reilly, Ph.D., John Eikelboom, M.B., B.S.et. al.; Idarucizumab for Dabigatran Reversal; The New England Journal of Medicine 2015; 373:511-520
- Stuart J. Connolly, M.D., Truman J. Milling, Jr., M.D., John W. Eikelboom, M.D., et. al.; Andexanet Alfa for Acute Major Bleeding Associated with Factor Xa Inhibitors; The New England Journal of Medicine 2016; 375:1131-1141