Postępowanie antykoagulacyjne w procedurach z zakresu elektroterapii u pacjentów z migotaniem przedsionków ? aktualny stan wiedzy.

lek. Karol Przyłudzki, dr hab. n. med. Adam Sokal, dr hab. n. med. Oskar Kowalski

Populacja chorych z migotaniem przedsionków w Polsce stale wzrasta, co wynika z postępującego starzenia się społeczeństwa oraz stałego wydłużania długości życia. Pacjenci z migotaniem przedsionków stali się obok chorych z niewydolnością serca, zaburzeniami przewodzenia głównymi beneficjentami procedur elektroterapii.

Zabiegi izolacji ujść żył płucnych, implantacji lub wymiany kardiologicznych urządzeń wszczepialnych wykonywane są z roku na rok coraz częściej, zwiększa się również ilość ośrodków oferujących zabiegi z zakresu elektroterapii w Polsce [1].

Na przestrzeni ostatnich kilku lat zalecenia co do postępowania przeciwzakrzepowego u pacjentów poddawanych zabiegom elektroterapii zmieniały się kilkukrotnie i to w sposób diametralny.   

Poniższe opracowanie stanowi próbę usystematyzowania wiedzy na temat postępowania przeciwzakrzepowego u pacjentów poddawanych zabiegom elektroterapii i skierowane jest gównie do specjalistów kardiologii, chorób wewnętrznych jak i lekarzy rodzinnych, kierujących pacjentów do oddziałów kardiologicznych.

Kardiowersja

Kardiowersja jest najczęściej wykonywaną procedurą z zakresu elektroterapii i ma na celu przywrócenie rytmu zatokowego u chorego z napadowym lub przetrwałym migotaniem przedsionków. Wyróżniamy kardiowersję farmakologiczną oraz elektryczną. W kardiowersji farmakologicznej stosujemy, podawane najczęściej drogą parenteralną, leki antyarytmiczne takie jak np.: propafenon, amiodaron, natomiast w kardiowersji elektrycznej, w celu przywrócenia rytmu zatokowego wykorzystujemy impuls elektryczny. Należy pamiętać, że obydwa rodzaje kardiowersji są tożsame w aktualnie obowiązujących algorytmach postępowania antykoagulacyjnego.

Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczące leczenia migotania przedsionków z 2016 roku szczegółowo przedstawiają sposób postępowania przed jak i po przeprowadzonej kardiowersji.

Zgodnie ze stanowiskiem ekspertów zaleca się przeprowadzenie kardiowersji po uprzednim wykluczeniu materiału zakrzepowo-zatorowego w jamach serca z użyciem echokardiografii przezprzełykowej (TEE) lub u chorych stosujących przed planowaną kardiowersją skuteczne leczenie przeciwzakrzepowe. Skuteczne leczenie antykoagulacyjne należy rozumieć jako regularne stosowanie doustnych antykoagulantów niebędącymi antagonistami witaminy K (NOAC) lub doustnych antagonistów witaminy K (VKA) przez okres trzech tygodni [2]. W przypadku VKA należy pamiętać, że pacjent powinien przedstawić lekarzowi wyniki przynajmniej dwóch oznaczeń wskaźnika INR potwierdzającego skuteczność dawki w ostatnich trzech tygodniach przed zaplanowanym zabiegiem. Zaleca się również kontynuowanie skutecznego leczenia przeciwzakrzepowego przez okres czterech tygodni po przeprowadzonej kardiowersji u pacjentów niemających wskazań do ciągłej antykoagulacji (Skala CHADS2-VASc = 0 u mężczyzn lub 1 u kobiet) lub jej dożywotne stosowanie u pacjentów posiadających takowe wskazania [2].

W przypadku obecności materiału zakrzepowo-zatorowego w jamach serca, głównie uszku lewego przedsionka, kardiowersję należy odroczyć do czasu wykonania kontrolnego echokardiograficznego badania przezprzełykowego, które powinno się przeprowadzić po okresie trzytygodniowej skutecznej antykoagulacji [2,3].

Według wytycznych wykonanie kardiowersji należy rozważyć u pacjentów z napadowym migotaniem przedsionków, niestosujących skutecznej antykoagulacji, u których epizod arytmii trwa krócej niż 48 godzin, bez konieczności uprzedniego wykonania badania TEE. Należy jednak pamiętać, że opublikowano kilka kazuistycznych opisów przypadku pacjentów, u których doszło do powikłań udarowych w czasie krótszym niż 48 godzin od początku epizodu, co powinno zawsze zwiększać czujność lekarza planującego pierwszorazową kardiowersję u chorego niestosującego leczenia przeciwzakrzepowego [4].

Schematyczne zobrazowanie zaleceń ekspertów przedstawiono na rycinie nr 1.

Rycina nr 1. Opracowanie własne na podstawie wytycznych ESC

Leczenie inwazyjne migotania przedsionków.

Przezżylna izolacja ujść żył płucnych jest uznaną i skuteczną metodą inwazyjnego leczenia pacjentów z migotaniem przedsionków, wiąże się jednak z wysokim ryzykiem krwawienia, z uwagi na wykonywane nakłucie transseptalne oraz znacznie podwyższone okołozabiegowe ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych. Aktualnie obserwuje się niewielki, spadający odsetek poważnych krwawień. Pierwszy dokument traktujący o postępowaniu antykoagulacyjnym  w okresie okołozabiegowym ukazał się w 2007 roku na łamach pisma ?Europace?. Eksperci z Heart Rhythm Society (HRS), European Heart Rhythm Association (EHRA) oraz European Cardiac Arrhythmia Society (ECAS) podkreślali konieczność stosowania terapii pomostowej heparyną niefrakcjonowaną lub drobnocząsteczkową do czasu ponownego włączenia doustnego antykoagulantu [5]. Stanowisko to zostało podtrzymane przez ekspertów z wyżej wymienionych towarzystw w konsensusie z 2012 roku [6].

Przełomowym rokiem okazał się rok 2015, w którym opublikowano wyniki badań BRIDGE oraz VENTURE-AF. W badaniu BRIDGE uczestniczyło 1884 pacjentów z rozpoznanym migotaniem przedsionków, u których zaplanowano wykonanie zabiegu operacyjnego lub procedury inwazyjnej w trybie planowym. Wyodrębniono dwie grupy pacjentów: pierwszą grupę liczącą 918 chorych, stanowili pacjenci, u których nie zastosowano leczenia pomostowego heparyną w okresie okołozabiegowym, drugą grupę liczącą 895 pacjentów, stanowili chorzy, u których stosowano leczenie pomostowe. Nie wykazano istotnych statystycznie różnic w występowaniu poważnych powikłań sercowo-naczyniowych. Wykazano natomiast znamiennie częstsze występowanie krwawień o niewielkim jak i znacznym nasileniu w grupie pacjentów stosujących leczenie pomostowe heparyną [7].

Kolejnym istotnym badaniem opublikowanym w roku 2015 było badanie VENTURE-AF, w którym wyodrębniono grupę 124 pacjentów poddanych przezcewnikowej ablacji migotania przedsionków bez przerywania stosowania rivaroxabanu w okresie okołozabiegowym. Grupę kontrolną stanowili pacjenci stosujący warfarynę, a zabieg wykonano na terapeutycznych wartościach INR. Wykazano, że obydwie strategie postępowania nie różnią się między sobą w występowaniu istotnych powikłań [8].

Towarzystwa kardiologiczne nie były obojętne na wyniki opublikowanych badań klinicznych. W czerwcu 2015 roku światowi eksperci z EHRA, HRS oraz Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS) opublikowali kolejne stanowisko, w którym podkreślono, że u pacjentów stosujących leczenie przeciwzakrzepowe antagonistami witaminy K (VKA) zabieg przezżylnej izolacji ujść żył płucnych należy wykonać bez przerywania terapii, a wartości INR powinny wynosić 2-3 [9].

Aktualnie obowiązujące stanowisko ekspertów Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczące leczenia migotania przedsionków opublikowano w 2016 roku. W wytycznych podkreślono, że wszyscy pacjenci po przeprowadzonym zabiegu ablacji powinni stosować skuteczną antykoagulację przez okres co najmniej ośmiu tygodni. W przypadku chorych, u których planowana jest przezcewnikowa ablacja migotania przedsionków należy rozważyć kontynuowanie leczenia przeciwzakrzepowego za pomocą VKA lub NOAC [2].

W 2017 roku opublikowano wyniki badania RE-CIRCUT, w którym oceniono bezpieczeństwo strategii nieprzerywania stosowania dabigatranu u pacjentów poddawanych przezcewnikowej ablacji migotania przedsionków, w porównaniu do strategii kontynuowania leczenia przeciwzakrzepowego antagonistami witaminy K. W badaniu uczestniczyło 704 pacjentów i wykazano, że w grupie chorych leczonych dabigatranem w dawce 150 mg dwa razy na dobę częstość występowania poważnych krwawień w okresie okołozabiegowym oraz do 8 tygodni po zabiegu występowała znamiennie rzadziej [10]. Podobne badanie dla apixabanu (AXAFA-AFNET) oraz dla edoxabanu (ELIMINATE-AF) są w toku.

Najnowszym opublikowanym dokumentem traktującym o leczeniu antykoagulacyjnym pacjentów z migotaniem przedsionków jest stanowisko ekspertów EHRA z 2018 roku. W dokumencie tym podkreślono bezpieczeństwo wykonywania ablacji migotania przedsionków na terapeutycznych, niskich wartościach INR (2-2,5). Podtrzymano stanowisko mówiące o niezalecanym stosowaniu terapii pomostowej heparyną przed planowanym zabiegiem operacyjnym lub inwazyjnym leczeniem migotania przedsionków, z uwagi na zwiększone ryzyko incydentów krwotocznych takiego postępowania. Utrzymano w mocy zalecenie z ostatnich lat mówiące o konieczności przerywania terapii NOAC w okresie okołozabiegowym. Czas wstrzymania podaży NOAC uzależniony jest od rodzaju przyjmowanego antykoagulantu, funkcji nerek wyrażonej poprzez wskaźnik eGRF oraz od oszacowanego ryzyka krwawienia zaplanowanego zabiegu [11].

Implantacja, wymiana kardiologicznych, wszczepialnych urządzeń elektronicznych.

Wszczepienia de novo oraz wymiany kardiologicznych, wszczepialnych urządzeń elektronicznych (CIED ? amg. Cardiac implantable electronic devices) to najczęściej wykonywane elektrofizjologicznej procedury inwazyjne. Rocznie w Polsce implantuje się około 40 tysięcy urządzeń, w 140 ośrodkach. Liczba wykonywanych wszczepień w ostatnich latach utrzymuje się na stałym poziomie [1]. Znaczna część pacjentów poddawanych tym procedurom otrzymuje leczenie przeciwzakrzepowe, co więcej, w okresie przed planowanym zabiegiem otrzymują leczenie pomostowe heparyną, co nie powinno mieć miejsca. Zgodnie z opublikowanymi w 2013 roku wynikami wieloośrodkowego badania BRUISE CONTROL, w którym uczestniczyło 681 pacjentów poddanych implantacji lub wymianie CIED wykazano, że w grupie chorych, u których stosowano terapię pomostową heparyną znamiennie częściej  (16 % vs 3,5 %) dochodziło do powstawania istotnych klinicznie krwiaków, w porównaniu z grupą chorych, w której nie przerywano terapii warfaryną. Miejscowe powikłania powodowały przerwanie stosowania antykoagulacji, wydłużały hospitalizację a u części chorych wymagały zabiegowej ewakuacji krwiaka [12]. Badanie BRUISE CONTROL oraz wspominane powyżej badanie BRIDGE przyczyniły się do uznania przez ekspertów terapii pomostowej za szkodliwą i niezalecaną przed planowanymi, inwazyjnymi procedurami elektrofizjologicznymi. 

W ubiegłym roku ukazały się długo oczekiwane wyniki badania BRUISE CONTROLE-2, w którym porównano bezpieczeństwo oraz częstość występowania powikłań miejscowych w postaci istotnych klinicznie krwiaków u pacjentów poddawanych implantacji lub wymianie CIED. 662 uczestników badania podzielono na grupę 319 chorych, u których wykonano zabieg bez przerywania stosowania NOAC (dabigatran lub rivaroxaban lub apixsaban) oraz grupę 328 chorych, u których terapię przeciwzakrzepową przerwano 48 godzina przed zaplanowanym zabiegiem. Nie wykazano istotnych statystycznie różnic pomiędzy grupami pod względem bezpieczeństwa i występowania powikłań [13].

W tym roku, mają ukazać się długo oczekiwane wyniki trwającego od 2014 roku badania PAUSE, którego głównym celem jest ustalenie bezpiecznego, wystandaryzowanego protokołu postępowania u pacjentów z migotaniem przedsionków, stosujących NOAC, przed planowym zabiegiem operacyjnym lub procedurą inwazyjną. Zgodnie z protokołem, w badaniu ma uczestniczyć ponad 3000 chorych z Kanady stosujących dabigatran, rivaroxaban lub apiksaban. Niewątpliwie wyniki tego badania dostarczą wielu istotnych informacji na temat postępowania okołozabiegowego u pacjentów stosujących leczenie przeciwzakrzepowe.

Usuwanie elektrod, układów wszczepialnych urządzeń elektronicznych.

Pomimo stałemu postępowi technologicznemu, stosowaniu nowych materiałów, w dalszym ciągu najsłabszym, a za razem poddawanym największemu obciążeniu elementem całego układu wszczepialnego jest elektroda. Działające na elektrodę siły powstające podczas pracy serca, ruchów tułowia i kończyn z biegiem czasu mogą doprowadzić do mechanicznego uszkodzenia przewodnika, przetarcia osłonki lub złamania się elektrody [14]. Szacuje się, że 20% wszczepionych elektrod w ciągu 10 lat ulegnie uszkodzeniu [15].

 Kolejnym, bardzo istotnym problemem wynikającym z obecności elektrod w jamach serca są infekcje. Każda umieszczona wewnątrzsercowo elektroda kilkukrotnie zwiększa ryzyko infekcyjnego zapalenia wsierdzia, a lokalna infekcja w obrębie loży urządzenia w łatwy sposób może rozprzestrzenić się do krwiobiegu drogą zstępującą poprzez elektrodę. 

Wszystkie wyżej wymienione powikłania mogą skutkować koniecznością przeprowadzenia ryzykownego zabiegu całkowitego usunięcia układu CIED. Zabieg ten powinien być wykonywany w zabezpieczeniu kardiochirurgicznym jedynie przez najbardziej doświadczonych lekarzy, gdyż ryzyko poważny komplikacji wynosi 1%, a zgonu 0,3% [14,15].

Z uwagi na brak wystarczającej ilości danych, do tej pory nie opracowano stanowiska ekspertów lub wytycznych dotyczących postępowania antykoagulacyjnego u pacjentów z migotaniem przedsionków, przed planowanym zabiegiem usunięcia elektrody lub układu CIED. Ze względu na wysokie ryzyko poważnych powikłań tej procedury, w większości ośrodków, w których wykonuje się usunięcia elektrod, zabiegi te wykonuje się po uprzednim zaprzestaniu stosowania NOAC i VKA. Wyjątek stanowią chorych z implantowaną mechaniczną zastawką serca, u których zabieg powinien być wykonany na terapeutycznych, niskich wartościach INR (2-2,5). Istnieją nieliczne doniesienia, mówiące o bezpieczeństwie takiego postępowania [16].

Podsumowanie

Przedstawione powyżej wyniki badań klinicznych, zalecenia ekspertów oraz wytyczne ukazują dynamicznie zmieniające się podejście do leczenia przeciwzakrzepowego. Pacjenci z migotaniem przedsionków leczeni antykoagulacyjnie obarczeni są wysokim ryzykiem zarówno powikłań zakrzepowo-zatorowych, jak i krwotocznych. Nowe antykoagulanty takie jak: dabigatran, rivaroxaban, apiksaban lub edoxaban z roku na rok stosowane są u większej liczby chorych. Dostępność idarucizumabu, który jest przeciwciałem monoklonalnym, natychmiastowo, całkowicie i trwale odwracającym działanie dabigatranu zwiększa profil bezpieczeństwa dabigatranu [17]. Kolejnym lekiem odwracającym działanie wszystkich ?xabanów?, czyli bezpośrednich inhibitorów czynnika Xa jest adnexanet alfa, niestety substancja ta nie jest obecnie dostępna w Europie [18].

Wydaje się, że okres stosowania terapii pomostowej bezpowrotnie przeminął, a czas antagonistów witaminy K nolens volens dobiega końca, ustępując miejsca NOAC-om.

Piśmiennictwo:

1. G. Hindricks, J. Camm, B. Merkely, P. Raatikainen, D.O. Arnar. The EHRA White Book 2017 The Current Status of Cardiac Electrophysiology in ESC Member Countries; Tenth Edition
2. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS; European Heart Journal, Volume 37, Issue 38, 7 October 2016, 2893?2962
3. Klein AL, Grimm RA, Murray RD et al. Use of transesophageal echocardiography to guide cardioversion in patients with atrial fibrillation. The New England Journal of Medicine, 2001; 344: 1411?1420.
4. Marilyn J. Weigner,; Todd A. Caulfield,; Peter G. Danias; David I. Silverman; Warren J. Manning,; Risk for Clinical Thromboembolism Associated with Conversion to Sinus Rhythm in Patients with Atrial Fibrillation Lasting Less Than 48 Hours; Ann Intern Med. 1997;126(8):615-620
5. 2007 HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation; EP Europace, Volume 9, Issue 6, 1 June 2007, 335?379
6. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: An update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation; European Heart Journal, Volume 33, Issue 21, 1 November 2012, 2719?2747
7. James D. Douketis, Alex C. Spyropoulos,  Scott Kaatz, et al.; Perioperative Bridging Anticoagulation in Patients with Atrial Fibrillation; The New England Journal of Medicine 2015; 373:823-833
8. Riccardo Cappato, Francis E.Marchlinski, Stefan H. Hohnloser, Gerald V. Naccarelli, Jim Xiang, David. Wilber, Chang-Sheng Ma, et al.: Uninterrupted rivaroxaban vs. uninterrupted vitamin K antagonists for catheter ablation in non-valvular atrial fibrillation; European Heart Journal 2015 Jul 21; 36(28): 1805?1811
9. Sticherling C, Marin F, Birnie D, Boriani G, Calkins H, Dan GA, Gulizia M, Halvorsen S, Hindricks G, Kuck KH, Moya A, Potpara T, Roldan V, Tilz R, Lip GY; Antithrombotic management in patients undergoing electrophysiological procedures: a European Heart Rhythm Association (EHRA) position document endorsed by the ESC Working Group Thrombosis, Heart Rhythm Society (HRS), and Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS).; Europace 2015 Aug;17(8):1197-214
10. Hugh Calkins, M.D., Stephan Willems, M.D., Edward P. Gerstenfeld, M.D., Atul Verma, M.D. et. al.; Uninterrupted Dabigatran versus Warfarin for Ablation in Atrial Fibrillation; The New England Journal of Medicine; 376:1627-1636
11. The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation; European Heart Journal, Volume 39, Issue 16, 21 April 2018, 1330?1393
12. David H. Birnie, M.D., Jeff S. Healey, M.D., George A. Wells, Ph.D., Atul Verma, M.D., Anthony S. Tang, M.D., et. al.; Pacemaker or Defibrillator Surgery without Interruption of Anticoagulation; The New England Journal of Medicine 2013; 368:2084-2093
13. Birnie DH, Healey JS, Wells GA, et al. Continued vs. interrupted direct oral anticoagulants at the time of device surgery, in patients with moderate to high risk of arterial thrombo-embolic events (BRUISE CONTROL-2).  European Heart Journal, 2018; 39:3973-9.
14. Maisel WH, Kramer DB. Implantable cardioverter-defibrillator lead performance. Circulation 2008; 117(21): 2721-3.
15. Kalahasty G, Ellenbogen KA. Management of the patient with implantable cardioverter-defibrillator lead failure. Circulation 2011; 123(12): 1352-4.
16. Zheng Q, Maytin M, John RM, Killu AM, Epstein LM.; Transvenous lead extraction during uninterrupted warfarin therapy: Feasibility and outcomes.; Heart Rhythm. 2018 Dec;15(12):1777-1781
17. Charles V. Pollack, Jr., M.D., Paul A. Reilly, Ph.D., John Eikelboom, M.B., B.S.et. al.; Idarucizumab for Dabigatran Reversal; The New England Journal of Medicine 2015; 373:511-520
18. Stuart J. Connolly, M.D., Truman J. Milling, Jr., M.D., John W. Eikelboom, M.D., et. al.; Andexanet Alfa for Acute Major Bleeding Associated with Factor Xa Inhibitors; The New England Journal of Medicine 2016; 375:1131-1141