Powrót do procedur po lockdownie i organizacja pracy w dobie epidemii

Powrót do procedur po lockdownie i organizacja pracy w dobie epidemii

Wybuch pandemii COVID-19 spowodował w pierwszej połowie bieżącego roku niemal całkowite wstrzymanie pracy placówek służby zdrowia świadczących pomoc ambulatoryjną. Znacznemu ograniczeniu uległa również liczba pacjentów poddawanych hospitalizacji. W zakresie wykonywania procedur elektrofizjologicznych zarejestrowano zmniejszenie liczby implantacji stymulatorów i kardiowerterów-defibrylatorów serca o blisko 40%. Spadek liczby przeprowadzanych ablacji był niemal dwukrotnie większy w stosunku do analogicznego okresu roku ubiegłego.

Sytuacja taka wynikała z jednej strony z obawy środowiska medycznego przed całkowitym paraliżem opieki zdrowotnej z powodu zarażenia znacznej liczby pracowników, a jednocześnie z drugiej strony z obawy pa- cjentów przed kontaktem z przedstawicielami zawodów medycznych. Szczęśliwie jednak po kilku tygodniach „zamrożenia” zaczęto zdawać sobie sprawę, że w dłuższej perspektywie ograniczenie dostępności usług medycznych może być groźniejsze dla społeczeństwa niż sama pandemia. Rozpoczął się więc żmudny proces organizowania opieki medycznej pozwalający w czasie pandemii na maksymalne ograniczenie ryzyka zakażenia pacjentów w placówkach służby zdrowia, jak i zapewniający medykom względne bezpieczeństwo pracy. Aby oba te cele móc zrealizować, potrzebne jest działanie wielokierunkowe. Po pierwsze niezbędne jest ograniczenie napływu pacjentów do szpitali do liczby pozwalającej na sprawne przeprowadzenie badań przesiewowych w kierunku infekcji koronawirusowej. Aby postępowanie takie nie wiązało się z ryzykiem istotnego pogorszenia stanu zdrowia naszych chorych, nie- zbędne jest jednoznaczne doprecyzowanie, którzy pacjenci mają być hospitalizowani w trybie natychmiastowym, którzy w trybie pilnym, a w jakich przypadkach hospitalizacja ma charakter całkowicie elektywny i może być bezpiecznie odroczona nawet o kilka miesięcy.

Celem ułatwienia decyzji Sekcja Rytmu Serca przygotowała i opublikowała opinię dotyczącą trybu i sposobu wykonywania procedur z zakresu elektroterapii i elektrofizjologii w okresie epidemii COVID-19. Autorzy dokumentu zwracają uwagę, że procedury takie jak implantacje stymula- torów serca w przypadku bloków przedsionkowo-komorowych II i III stopnia czy wszczepienia kardiowerterów-defibrylatorów w prewencji wtórnej nagłego zgonu, a także wymiany z powodu wyczerpania baterii wcześniej implantowanych urządzeń nie mogą być odkładane i muszą być wykonywane bezzwłocznie. Ta sama zasada dotyczy zabiegów naprawczych w przypadku uszkodzenia elektrod czy usuwania zainfekowanych układów. Również chorzy z nawracającymi groźnymi arytmiami wymagający ablacji powinni mieć zapewnione wykonanie zabiegu w ciągu godzin, maksymalnie kilku dni. Jednak poza takimi przypadkami ogromną grupę pacjentów stanowią osoby z tak zwanymi wskazaniami nienatychmiastowymi, ale pilnymi. Do tej grupy zaliczyć należy osoby oczekujące na implantację kardiowertera-defibrylatora w prewencji pierwotnej czy układu resynchronizującego w przypadku zaawansowanej niewydolności serca, a także pacjentów wymagających ablacji często nawracających arytmii skutkujących powtarzającymi się hospitalizacjami. Zabiegi takie, jakkolwiek niewymagające wykonania natychmiast, nie mogą być odkładane na długie tygodnie czy miesiące „do końca pandemii”, czyli na trudny do przewidzenia czas. Mogłoby to bowiem doprowadzić do istotnego pogorszenia stanu zdrowia pacjentów, a nierzadko wiązałoby się też ze zwiększonym ryzykiem zgonu. Z tego powodu organizacja pracy w ośrodkach elektroterapii musi zakładać z jednej strony konieczność wykonywania określonej liczby procedur, a jednocześnie sposób organizacji pracy powinien zapewniać maksymalne bezpieczeństwo zarówno pacjentom, jak i personelowi. Stosunkowo najprostszą metodą wydaje się być wykonywanie badań przesiewowych zarówno pacjentom, jak i członkom zespołu medycznego. Obecnie dostępne metody, umożliwiające z dużym prawdopodobieństwem wykluczenie zakażenia COVID-19 w ciągu kilku godzin, pozwalają na wstępne badanie pacjentów już na etapie przyjmowania do szpitala. Stworzone oddziały buforowe powinny pełnić rolę „poczekalni”, w której chorzy przyjmowani w trybie planowym oczekują na wynik testu. Możliwe jest też rozwiązanie polegające na pobieraniu wymazu w trybie ambulatoryjnym w dniu poprzedzającym planową hospitalizację. Przesiewowe badanie wszystkich przyjmowanych do placówki pacjentów wydaje się uzasadnione, gdyż liczba chorych bezobjawowych w ostatnich tygodniach znacznie wzrosła i ryzyko przeniesienia zakażenia przez takie osoby jest coraz większe. Jednocześnie rozważyć należy okresowe badanie personelu medycznego. Pamiętać należy, że prowadzenie badań przesiewowych nie zwalnia od przestrzegania w placówkach wewnętrznych procedur bezpieczeństwa mających na celu ograniczenie rozprzestrzeniania się ewentualnego zakażenia.

Osobnym problemem pozostaje wykonywanie procedur ratujących życie, kiedy to brak jest możliwości oczekiwania na wynik testu. W przypadku takim, zgodnie z obowiązującymi procedurami, zabieg powinien być wykonany z zachowaniem najwyższych środków ostrożności, a badanie przesiewowe winno być wykonane w możliwie najkrótszym czasie. Przedstawione zasady mają na celu uchronienie pacjentów przed zarażeniem w placówkach służby zdrowia, a jednocześnie zdecydowanie zwiększają bezpieczeństwo personelu. Ma to kluczowe znaczenie, bowiem w przypadku zainfekowania zespołu elektrofizjologicznego w danym rejonie chorzy mogą zostać całkowicie pozbawieni szansy na wysokospecjalistyczne leczenie na dłuższy czas. Równie ważnym zagadnieniem pozostaje organizacja opieki ambulatoryjnej. Pamiętać bowiem należy, że to właśnie w poradniach najczęściej odbywa się kwalifikacja do poszczególnych zabiegów i określenie ich pilności. Metodą trudną do przecenienia pozostaje w tym zakresie telemonitoring urządzeń wszczepialnych i zdalny nadzór nad pacjentem prowadzony z jego wykorzystaniem. Współcześnie implantowane kardiowertery-defibrylatory oraz znaczna cześć stymulatorów serca mogą być kontrolowane na odległość przez przeszkolony personel dysponujący odpowiednim sprzętem. Niestety implementowanie tej metody nadzoru w system opieki zdrowotnej w Polsce, mimo ewidentnych korzyści, odbywa się bardzo powoli i w chwili obecnej korzysta z niej niewiele ponad 3000 chorych. W dobie pandemii COVID-19 możliwość zdalnej kontroli wydaje się kluczowa. Pozwala ona bowiem na znaczne ograniczenie wizyt potencjalne zakażonych pacjentów w gabinetach lekarskich. W przypadku bowiem, kiedy w danych z transmisji z implantowanego urządzenia nie stwierdza się nieprawidłowości, a w rozmowie telefonicznej pacjent nie zgłasza pogorszenia stanu zdrowia, odbywanie wizyty tradycyjnej nie jest konieczne.

Telemonitoring pozwala też na wczesne wykrycie nieprawidłowości działania implantowanych urządzeń, a tym samym na bezzwłoczne podjęcie odpowiednich działań – zanim pojawią się często niebezpieczne dla chorego ich następstwa. W przypadku braku możliwości kontroli zdalnej pacjenci muszą mieć możliwość uzyskania porady w trybie ambulatoryjnym. W obecnej sytuacji jest to szczególnie trudne, bowiem ze względu na obowiązujące procedury bezpieczeństwa czas takiej wizyty znacznie się wydłuża. Jednak pamiętać należy, że od jakości kontroli wszczepionego urządzenia i profesjonalnej oceny stanu chorego zależy liczba pacjentów kierowanych do leczenia szpitalnego, a co za tym idzie, to właśnie dostępność i jakość opieki ambulatoryjnej wpływa w znacznej mierze na możliwości prawidłowego funkcjonowania ośrodków elektroterapii.

dr hab. n. med. Maciej Kempa